杜兆辉 凡芸 孟仲盈 丁燕

（上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 上海 200122）

护理院是为患者提供长期医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，是医疗服务体系的重要组成部分[1]。老年护理院是以老年疾病护理、临终关怀为主、医疗康复保健为辅的社区医疗机构，包括注册的老年护理院和社区卫生服务中心的老年护理病房[2]。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情程度和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，适用于各级各类综合医院[3]。老年护理院现行的住院患者分级护理标准，是参照2009年卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则》，结合患者病情，由医师以医嘱的形式下达，护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。由于老年护理院收治的对象与二、三级综合性医院有所不同，现行的分级护理标准在老年护理院实施过程中，存在诸多问题。本文主要针对老年护理院分级护理现存的问题进行分析，提出相关建议和对策。

1 老年护理院分级护理存在的问题

1.1 现行的分级标准与老年护理院患者实际需求不相适应

2011年，卫生部出台了《护理院基本标准》，针对科室设置、人员安排等方面进行了规定。老年护理院主要收治诊断治疗方案明确、急性期已过、以护理为主的老年患者，如长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、生活不能自理的慢性病患者[1]。患者病情相对稳定，生活完全或部分不能自理，临床以对症治疗、康复、护理为主。目前老年护理院执行的分级护理，是参照2009年卫生部《综合医院分级护理指导原则》。由于老年护理院收治的对象和综合性医院有所不同，综合医院分级护理标准规定的内容与老年护理院患者的需求有一定差距。如现行的分级护理标准要求生活完全不能自理且病情不稳定的患者才给予一级护理，老年护理院大部分患者生活完全不能自理而病情长期稳定，用现行的分级护理标准无法界定护理级别。若对此类患者全部给予一级护理，每小时巡视一次，将导致护士人力资源的严重不足。若给予二级护理，一旦发生医疗纠纷，又会成为患者家属提供违反护理规章制度的证据。现行的分级护理内容无法有侧重地解决老年护理院患者日常生活自理能力有缺陷的问题，与老年护理院患者的实际需求不符，不能满足其身心需要。

1.2 医、护对护理级别的认识存在差异

老年护理院患者的分级评估，由医师以医嘱的形式下达。由于我国目前对临床医师没有进行系统的护理专业知识培训，护理分级本身又没有一个相对客观的依据，因此医师不能很好地界定护理分级[4]。

王淑琴等[5]的调查发现：住院医师在校期间仅31.57%接受过分级护理的相关知识：对分级护理依据完全了解者仅20.63%；对各护理等级的具体要求了解者为l2.70%。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础课程中有详细的讲解，但医生则较少了解此方面的内容。笔者曾于2011年10月对本中心老年护理病房的医护人员进行过调查，调查内容为卫生部颁布的各级护理分级标准的掌握情况，共计调查医生20名，护士20名，回答完全正确的医生为0，护士为12名。大部分医生从患者病情诊断和治疗出发，根据经验和主观感觉确立护理级别，护士则多根据病情和患者的自主活动能力判断护理级别。医护对护理级别的认识存在差异，给护理工作及患者带来了许多负面影响，容易导致护理级别与护理专业要求护士所提供的护理服务不相适应、医嘱分级与患者病情所需的护理级别不一致的问题。当护理级别与该患者的护理需求有差异时，护士也只能机械的执行医嘱。

1.3 现行的护理分级导致人力资源分配不合理

我国的护理人力资源长期紧张，远未达到卫生部出台的标准。吴桂杰[6]的研究提出，按分级护理要求的护理内容所需要的护理时间计算，实际参与病房护理工作的护士人数仅为应编人数的50.00%，远远不能满足分级护理工作的需要。施永兴[2]调查23所上海市中心城区老年护理院，实际开放床位3 042张，注册护士806名，护工578名，床位与护理人员之比仅为1：0.36，远低于老年护理院每床至少配备0.8名护理人员的标准[1]。老年护理院多为病情稳定、但生活不能自理的患者，同样是一级护理，有的患者需要定时观察病情，有的患者需要花费大量的时间执行护理操作，如果按照综合性医院的分级护理标准进行实施，过于死板的护理要求不仅会导致护理人力资源的浪费，而且不能有侧重地解决老年患者日常生活能力缺陷的问题，与老年护理院患者的需求现况不符。

2 建议

2.1 医护合作确定护理级别

国内众多学者认为，分级护理中病情观察与生活护理是护理工作的两个不同方面，应分而述之，并建议改进护理分级标准，将生活护理分级与病情观察分级分开，由医生根据患者病情的轻重缓急确定病情级别；由护士对患者日常生活活动能力进行分级，并提出将日常生活活动能力（ADL）作为确定护理级别的主要依据[7]。韩世范[8]的研究指出，96.60%的护士认为护士参与分级护理决策的方式是与医生合作。侯香传[9]的研究提出，医护共同制定的分级护理级别符合患者的病情和生活自理能力实际情况，并能够准确反应患者的需求。将病情观察和患者生活活动能力有效结合，确定护理级别，能够解决老年护理院分级护理级别与患者病情、生活自理能力之间不相符合的矛盾[10]。护士参与分级护理决策，能够促使护理服务变被动为主动，发挥护理人员的自主性、独立性和积极性，提高护士自身的工作成就感。护士参与护理分级，能够激励护士不断学习，不断规范护理服务行为，提高专业素质，促进护理专业自主性的发展。医护共同制定分级护理级别不仅能够反映老年护理院患者的需求，同时也为临床分级护理改革提供了一个可行的方案。

2.2 应用Barthel量表对老年护理院患者进行评估来指导护理分级

由于老年护理院多为病情稳定、生活自理能力差的患者，对患者日常生活活动能力（ADL）进行评估来指导护理级别和护理项目，更符合老年护理院患者的现状。ADL是一种量化的护理评估方法，不同评估者的评估结果具有高度相关性，弥补了评估者因主观判断而造成的分级护理级别确定的偏差。Barthel指数评定量表（barthel Index Rating Scale）是目前临床应用最广、研究最多的一种评定ADL的工具，具有良好的信、效度[11]。Barthel指数包括排便控制、排尿控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡等10项内容，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。卢惠芳[12]的研究表明：Barthel指数不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，且可以预测治疗结果及预后，提示实际需要护理的程度。侯香传[9]的研究指出，不同ADL患者之间的直接护理时间和满意度差异有统计学意义。应用Barthel评定量表对老年护理院患者进行评估来指导护理，能够确保病情越重、自理能力越差的患者，护士给予的直接护理时间越长。在人员配置合适的前提下，使护士的时间分配更加合理，护理服务更具准确性、针对性，更适合老年护理院的分级护理现状。同时还有利于提高患者对护理工作的满意度，为老年护理院分级护理改革提供一个可行的方案，也为拟定最合理的护理方案提供依据。

2.3 制定适应老年护理院的分级护理标准

现行的分级护理标准由医生判断，重在疾病严重程度的评估[12]，很难体现老年护理院患者的个体需求。由上海市卫生局提出，我中心的浦东新区红十字老年护理院为主要起草单位，于2011年5月至12月进行了上海市地方标准《老年护理院分级护理标准》的研制，并对17家老年护理机构患者进行了可行性研究。该研究将生活护理与病情观察级别有机结合，由医生根据患者的病情轻重缓急确定病情观察级别。护士使用Barthel指数评定量表对患者日常生活自理能力进行评分，应用《老年护理院分级护理评估表》确定护理级别，根据老年护理院分级护理要点对患者实施相应的护理。在患者病情有变化的情况下，护士随时根据医嘱结合Barthel指数评分调整相应的护理级别，如果患者病情无变化，患者住院后一段时间（一般为一个月），护士再一次对患者的生活自理能力进行评分，并以后一次评分为准调整相应的护理级别和护理措施。

3 小结

当前社会人口老龄化问题已越来越突出，上海作为中国人口最多、也最早进入老龄化的城市之一，社区老年康复护理、临终关怀等老年护理服务的需求与日俱增。老年护理院的建设与发展对于合理分流二、三级医院需要长期医疗护理的患者、提高医疗卫生资源利用效率、应对人口老龄化带来的挑战具有重要意义。随着老年护理机构的增加，对现行的分级护理标准也提出了新的要求。本文提出的老年护理分级法采用量化指标判断患者的生活自理能力，并与病情有机结合确定护理级别，护理级别标准明确。新的护理分级标准全面反映了患者病情和生活自理能力的实际需求，符合老年护理院患者的现状；各级护理的内容要求更为明确，有效提高了老年护理院的护理质量，体现了以人为本的护理理念，促进了老年护理院的健康发展。

[1] 卫生部. 护理院基本标准（2011版）[EB/OL]. (2011-03-18)[2012-11-07]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/201103/50988.htm.

[2] 施永兴. 上海市老年护理医院服务现状与政策研究[M].上海: 复旦大学出版社, 2008: 27-28．

[3] 卫生部. 综合医院分级护理指导原则(试行)[EB/OL].(2009-05-31)[2012-11-07]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3594/200905/40929.htm.

[4] 李云霞. 医护关系与医疗纠纷的探讨[J]. 中国实用医药杂志, 2003, 15(3): 53-53．

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[6] 吴桂杰, 赵惠敏, 殷艳玲. 新形势下分级护理面临的问题及对策[J]. 护理研究, 2007, 21(4): 1018-1019．

[7] 毕慧敏, 蒋兰芬, 米桂英. 住院病人护理分级的差异性研究[J]. 护理研究, 2004, l8(15): 1394-l395．

[8] 韩世范, 王旭梅, 张建祺, 等. 分级护理决策主体的研究[J]. 护理研究 , 2009, 23(1): 1-7．

[9] 侯香传, 李亚洁, 夏燕飞, 等. 医护共同制定分级护理级别的可行性[J]. 研究中华护理杂志, 2009, 44(3): 212-214．

[10] 马培娥, 刘佳, 田宏玲, 等. 国内外分级护理的现状[J]. 实用医药杂志, 2010, 27(5): 467-468．

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[12] 卢慧芳, 王慧珍, 高钰琳. 养老机构老年人分级护理差异性分析[J]. 护理学杂志, 2007, 22(1): 68-69．