李笑寒，陈凌洲，李桑梓，颜安庆

(杭州师范大学 法学院，浙江 杭州 311121)

目前，我国实行县、乡、村三级卫生服务网络，乡村医生在农村卫生工作中起着举足轻重的作用，是广大农村中分布最广泛，服务最便捷的一支庞大的生力军。我国现有近百万的乡村医生，长期以来，他们为农村卫生事业发展和广大农民群众健康做出了突出贡献[1]2227-2228。新时期，新型农村合作医疗制度普遍实施，农村基层医疗服务体系有所加强，农村居民“看病难、看病贵”问题也有所缓解。然而，医疗卫生体制改革仍显落后，农村基层医疗机构以药养医和重医轻防的现象仍然存在，同时，乡村医生也面临着生活条件差、工资待遇不高、社会保障缺位等困境。解决好乡村医生社会保障问题，消除其后顾之忧，对于满足农村居民不断增长的基本医疗和公共卫生服务需求，深化我省医疗卫生体制改革，加强基层卫生网底建设都具有重要的现实意义。

一、乡村医生社会保障问题的由来

“赤脚医生”作为“乡村医生”的前身，一般是指未经正式医疗训练、仍持农业户口、在一些情况下“半农半医”的农村医疗人员。1965年6月26日，毛泽东同志发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。随后，全国各地农村涌现出大批赤脚医生，并且普遍形成了三级卫生服务网络*三级卫生服务网是指以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系。。20世纪70年代，是赤脚医生发展最鼎盛的时期，人数多达500万人。到80年代中期，全国乡村医生总数已降至240万人[2]47-48。

1985年初，卫生部作出决定停止使用“赤脚医生”这种称呼，同时对赤脚医生进行考核，通过考核的被认定为“乡村医生”*乡村医生是指依法取得乡村医生执业证书，经注册在村级医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务的从业人员。它诞生于20世纪50年代，那时农村卫生条件极其恶劣，各种疾病肆虐，缺医少药情况十分严重。，取得乡村医生证书后继续行医，没通过考试的，可作为卫生员，接受乡村医生的指导继续工作。至此，“赤脚医生”的历史结束了，乡村卫生室也取代了原来的保健站。但是，乡村医生依然是三级保障网网底的守望者[3]1-3。

20世纪90年代以后，农村人口大量外出打工，乡村医生的服务对象减少，导致他们生计困难。因此，一部分乡村医生不得已弃医改行。剩下的乡村医生仍然坚守在岗位，为留守家中的老弱病残看病，为外出打工者解决后顾之忧，但是乡村医生自己的后顾之忧没有解决，仍然要为养老的事发愁。

二、浙江省乡村医生社会保障问题的现状分析

到目前为止，新型农村合作医疗制度在浙江省实施已经9年有余，为了了解新型农村合作医疗制度的实施对乡村医生的生存与社会保障的影响，课题组在2013年1月～2013年2月期间开展了实地调研。本次调查采取分层随机调查的方式进行，把问卷调查与个案访谈、文献分析相结合。本次调查覆盖了浙江省17个地级市和县级市，对经济较发达的杭州市和温州市选取了较多的市区县乡镇作为重点调查地区，其余各市调查率基本平均。课题组共发放调查问卷100份，回收有效问卷92份，回收率占92%。调查表明，新型农村合作医疗的实施，使乡村医生在农村医疗服务体系中被边缘化，其生存处境堪忧，并影响到农村三级医疗预防保健网的网底建设。具体来说：

(一)乡村医生队伍的一般情况

一是从乡村医生的性别结构看，这次调查显示，女性占43.8%，男性占56.2%，女性卫生人员的比例比以往有明显提高，这有利于开展农村妇幼保健、计划生育工作。二是从年龄结构看，乡村医生老龄化现象有所缓和，年龄在50岁以上的医生仅占15.7%，30岁以下的占23.6%；31～40岁的占37%；41～50岁的占23.6%；51～60岁的占10.1%；61岁以上的仅占5.6%。三是从从事乡村医生的时间看，从业30年以上的占11.2%，从业5～10年的占41.6%；11～15年的占31.5%；16～20年的占9%；21～25年的占5.6%；26～30年的占1.1%。四是从学历结构看，乡村医生的学历普遍提高，大专及以上的占47.7%，另外，初中及以下的占8%；高中占12.5%；中专占22.7%；在职培训合格者占9%。五是从职称结构看，根据2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》第12条的规定，进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。而本次调查表明，仅持有乡村医生证的卫生人员仍然不少，占总人数的37.8%，其他部分中，助理医师占18.9%；医师占33.3%；主治医师占10%。这表明，农村现有乡村医生存在为数不少的没有达到国家规定从业资质的乡村医生。

(二)乡村医生待遇普遍不高，收入差距较大

目前，我省农村卫生室出资方式有多种类型，包括村委出资开办，私人出资承包，乡镇卫生院设点开办。其中，村委出资开办的占13.6%；私人出资承包的占总数的23.9%；乡镇卫生院设点开办的占62.5%。由此可见，近年来，随着城乡社区卫生服务体系的快速发展，在经济发达地区，农村有部分卫生室已被纳入乡村一体化的社区卫生服务范畴，村卫生室被改造为社区卫生服务站(点)，人员由中心委派，也吸收少数乡村责任医生、责任护士加入。中心与站之间实行统一管理(统一布局、统一药品、统一制度、统一财务、统一任务、统一调配、统一考核)。同时有些村卫生室名义上属于集体举办(法人是村长)，但实际上与个体开业没有两样，甚至村卫生室也设在乡村医生自己家里，这种现象仍然不少。

对乡村医生每个月的平均工资进行调查显示，平均月工资1001～2000元的占23.6%，平均月工资2001～3000元的占48.3%，平均月工资3001～4000元的占16.9%，平均月工资5000元以上的占11.2%。由调查可知，目前浙江省的乡村医生月工资基本达到千元以上，但是大多数乡村医生的月工资集中在2000多元，3000元以下的占总人数的71.9%，与当地的经济水平相比仍然偏低，而且由于各地经济发达程度不同，乡村医生的医疗水平、社会美誉度和公关能力的不同，在乡村医生之间的收入差距相差悬殊。在萧山，有的乡村医生年收入可达10万元左右，甚至更多，而在淳安许多乡村医生年收入只有10000多元。

(三)社会保障水平低，解决后顾之忧需求强烈

本次调查，对乡村医生的社会保障调查部分分为养老保险和医疗保险两部分。首先，在养老保险调查中，已经参保的乡村医生人数占了81.5%，尚未参保的人数占了18.5%。从参保种类看，农村社会养老保险的占50.7%，城镇职工基本养老保险的占49.3%,两者的参保比例基本相当，参加农村社会养老保险的略多。对乡村医生参加养老保险自己每月缴费的调查，100～200元的占36.5%，200～300元的占29.7%，300～400元的占21.6%，400元以上的占12.2%。每月自己需缴费200元以上的乡村医生占63.5%。然后再看医疗保险的购买状况，已经参保的占82.4%，尚未参保的占17.6%，其中，参加新型农村合作医疗的占51.4%，城镇职工基本医疗保险的占37.8%，城镇居民医疗保险的占9.5%；大病医疗保险的占1.4%。参加医疗保险自己每月缴费40～50元的占24.3%，51～60元的占24.3%，61～70元的占10.8%，71～80元的占16.2%，81～90元的占6.8%，90元以上的占17.6%。参保新型农村合作医疗的人数占了大多数，乡村医生自己每月需缴纳的保险费在61元以上的占总数的51.4%。由调查可见，不管是养老保险还是医疗保险，需乡村医生自己缴纳的比例部分偏大，这对工资待遇普遍不高的乡村医生来说造成了不小的压力，同时许多乡村医生在调查中反映目前最关注的问题，关注收入待遇的占40%，其次是关注养老保障的占总人数的27.5%。对于少数未参保的乡村医生来说，其未参保的最主要原因(多选题)有二：一是家庭经济困难，占96.7%；二是缺少政策支持，占97.1%。当然，他们所说的未参保，主要是指没有养老保障。

(四)村医的业务培训与实际需求失衡

2006年我省启动了以全科医生培养为重点的乡村卫技人员素质提升工程，以提升卫生队伍素质，加快卫生强省建设为目的。制定并逐步实施了诸如全科医生培养计划、学历教育升级计划、在职岗位培训计划、乡村医生注册培训计划和其他教育培训计划等一揽子培训计划，大大增加了乡村医生参加业务技能培训的机会。但是此次调查当地卫生局组织乡村医生进行业务培训的频率显示，半年一次的占26.3%，一年一次的占43.2%，很少组织培训的占30%。可见各地对乡村医生的培训力度仍不高。调查乡村医生认为当地卫生局组织的业务培训存在问题中(可多选)，认为培训内容陈旧的占29.3%，认为培训方式落后的占22.8%，认为培训费用较大的占23.9%，认为培训实际作用不大的占33.7%。目前在乡村医生业务培训工作中面临的突出问题是培训内容陈旧、培训实际作用不大。究其原因，现阶段的这种乡村医生培训主要是由县级卫生行政部门组织，以获得学历或行医资格为主要目的，通过学校培训为主、函授和临床培训为辅的一种短期职业教育，培训内容主要为传统的临床教学，内容陈旧，脱离了乡村医生的现实需求。事实上，目前在岗的乡村医生更倾向于获得实际的诊疗技能和临床指导而非学历。

三、完善浙江省乡村医生社会保障的建议

由以上调查表明，目前我省乡村医生面临需要政府解决的问题主要有三，一是深入解决乡村医生养老和医疗保障问题，二是切实保障乡村医生的工资待遇问题，三是如何改善对乡村医生的业务技能培训。要解决乡村医生面临的这些问题，具体来说有如下建议：

(一)加快推进将村医社会保障纳入社区卫生服务一体化管理

乡村医生长期以来都作为“自由职业者”，自主经营、自负盈亏、自担风险，主要依靠行医和卖药为生，大多没有社会保障。为了稳定农村基层卫生队伍，加强卫生网底建设，切实解决乡村医生社会保障问题，将其纳入社区卫生服务一体化轨道加以统筹管理，加快推进以“政府购买”、“合同管理”和“绩效支付”为运行机制的乡村卫生服务一体化制度[4]3-5。通过乡村卫生一体化管理，可使卫生机构和人员形成利益共同体，全面提升农村卫生机构的综合服务能力，农村卫生资源得以合理配置和优化。由乡镇卫生院对村卫生室的业务、财务、资产、人员四个方面统一管理，特别是在人员方面可以统一聘用和调配村卫生室人员，这将会使村卫生室具有完全的公益性。同时由于财务和资产的一体化，乡镇卫生院完全可以在乡村医生的业务收支中拿出经费，将在岗的乡村医生纳入到灵活就业人员的城镇企业职工养老保险，对解决60岁以下乡村医生养老保险有积极作用。

社区卫生服务一体化管理，不仅有利于农村三级卫生服务网的发展和巩固，有利于社区卫生服务机构管理水平和技术队伍整体素质提高，有利于进一步规范医疗服务行为，切实保障人民群众的身体健康和安全，而且也有利于社区卫生服务中心的功能更趋完善，社区卫生服务站的基础设施建设得到相应加强。将乡村医生技术资源纳入社区卫生服务一体化管理，不仅可以节约大量的卫生资源，而且可以解决村卫生室长期以来存在的小而散、人员不足、设备不齐、管理不完善、内部布局不规范等问题。同时，乡村医生工资报酬和社会保险等待遇问题也可以迎刃而解。

(二)制定适应农村社会经济发展水平的乡村医生待遇保障政策

首先，对乡村医生实行退休政策。对达到法定退休年龄(男60岁，女55岁)，且在村级卫生机构执业累计满15年的乡村医生，给予办理退休手续，并享受领取养老金待遇。养老金的基本标准可参照所在市城乡居民最低生活保障标准，但政府应采取措施使其养老保障水平高于一般农民[5]127-129。对于离岗乡村医生，则根据其服务年限和贡献，确立基础养老金或一定数额的退休金。第二，切实实行乡村医生养老保险制度。根据“承认历史、城乡统筹、各方承担、分类实施”的原则切实落实乡村医生养老保险制度。具有本省户口，取得本省卫生行政部门颁发的《乡村医生证书》和《乡村医生执业证书》的乡村医生为这项制度的基本享受范围。政府需加大对乡村医生参保的财政支持力度，适当提高政府承担养老保险费用的缴纳比例。并且做好与农村社会养老保险制度的衔接，可将乡村医生纳入城镇职工基本养老保险。第三，落实乡村医生的基本医疗保障。乡村医生由于其农村居民身份的原因，以参加新型农村合作医疗为主。已经农转非者，也可参加城镇居民医疗保险。取得助理执业医师或执业医师资格的乡医，可依据所在地情况给予办理城镇户口，纳入事业编制管理，并享受城镇职工基本医疗保险。最后，落实合理的工资待遇政策。根据城乡统筹和社区卫生服务机构一体化管理，村卫生室将逐步改造成社区卫生服务站或融入社区卫生服务站。具有乡村医生资质和具有助理执业医师以上执业资格的乡村医生，可安排进入社区卫生服务机构工作，按我省聘用合同制管理的有关规定执行聘用。工资福利待遇由社区卫生服务机构给予，其他奖金、福利等待遇与社区卫生服务机构职工同等[6]937-938。不具备乡村医生资质，但从事乡村医生工作多年者，可安排从事公共卫生协管或助理性质的工作，拿取相应的工资。社区卫生机构聘用乡村医生的费用，纳入社区卫生服务机构实行收支两条线管理范畴，费用标准由各区县政府自行确定；乡村医生补助经费列入市及区县财政预算，市及区县政府共同承担。同时，鼓励乡镇政府和村集体经济结合实际情况，增加对乡村医生的补助。协调卫生部门与劳动与社会保障部门的职能关系，完善新型农村合作医疗补偿政策，进一步扩大补偿范围，逐步将中心村卫生室全部纳入合作医疗补偿范围，其他偏远的、人口较少的自然村则设立卫生服务点或驻村医生加以解决。

(三)转变乡村医生业务培训方式，加大财政支持

乡村医生肩负着为广大农民群众提供初级的卫生保健服务如基本的医疗、预防、保健、健康教育等，他们只有具备了良好的业务素质和医疗水平，才能为广大农民提供优质的卫生保健服务。因此转变对乡村医生的业务培训方式，对乡村医生进行符合实际需求的专业培训，以切实提高乡村医生的整体素质和医务水平意义重大。其一，加强乡村医生的业务培训。卫生部门应采取有效手段，每年安排时间(至少一次)定期对乡村医生进行轮流的免费培训，内容主要以农村适宜技术、中医药和全科医学知识和技能为重点[7]35-37，以改变以往培训内容陈旧、实际作用甚微的培训模式。其二，鼓励乡村医生进行学历进修。对乡村医生实行中专学历补偿教育，对参加学历教育取得高一级学历并获得执业(助理)医师资格的，给予一次性奖励。其三，为乡村医生教育培训创造良好条件。加大对乡村医生教育培训的财政支持，每年安排的定期业务培训应该为免费，在免费的基础上，再适当给予其误工、交通、食宿等合理性补助，为乡村医生创建没有经济负担的培养环境，提高乡村医生参训率和培训质量。其四，要丰富培训形式。鼓励通过函授学习、临床进修，参加专题讲座等多种培训方式，不断更新医学知识，提高乡村医生的专业素质水平和法律法规意识。

[1] 熊 颖,杜小清,景 琳.四川省乡村医生队伍现状分析与对策及建议[J].现代医药卫生,2012,28(14).

[2] 夏益俊,赵 伟.关于建立和完善乡村医生保障机制的思考[J].劳动保障世界,2010(3).

[3] 陈 政,王 颖,崔 欣，等.我国乡村医生队伍的产生发展和现状[J].中国初级卫生保健,2009(9).

[4] 卢晶晶,沈春明,徐 洁,陈保莲,王海娇.重庆市乡村医生养老保障问题探析[J].中国初级卫生保健,2012,26(9).

[5] 田 疆,张光鹏,任 苒,李晓燕.中国乡村医生队伍的现状与发展[J].中国卫生事业管理,2012(2).

[6] 柯青林,徐凌忠.乡村医生养老保障模式研究[J].中国卫生事业管理,2011(12).

[7] 史甲奇,贾红英,高 鸽.我国乡村医生养老保障现状及对策[J].医学与社会,2010,23(1).