刘燕平　黄岑汉

1　病历摘要

患者，男，36岁，于2010年6月3日初诊。主诉头晕痛伴夜不能寐1个月。患者1个月前被小客车撞伤，伤后呕吐数次，昏迷半小时，被送入某医院进行急救。醒后发现头皮血肿，头晕痛难忍，夜不能寐。先后服用布洛芬缓释胶囊、颅通定片、地西泮片等药，并静脉滴注能量合剂等进行治疗，血肿早以吸收，经X线平片及CT检查颅内未见异常。但病人诉至今每入夜后及阴雨天则头晕痛发作，并伴失眠、恶心、耳鸣、健忘、烦躁、纳少，小便略黄，大便稍结，每天服戴芬才能止痛，夜服安定方能入睡。望其舌见舌尖红，苔薄略黄，舌下络脉色泽深紫，主干粗胀，直抵舌尖，分支呈放射状青紫色血丝状，属Ⅲ度，脉沉涩。中医诊断为：头痛——瘀阻脑络证。治法：活血逐瘀，通窍止痛。处方：通窍活血汤加味，赤芍、桃仁、丹参各20 g，川芎、地龙各15 g，红花、柴胡、皂角刺、土牛膝各12 g，麝香冲服0.25 g，葱3根，姜3片，大枣3枚。加黄酒250 g，水酒合煎，取药400 ml。每日2次，每次200 ml，冲服麝香。连服4剂后，6月7日二诊，头晕痛减轻，失眠略有好转，焦虑烦躁情绪有所改善，舌下络脉无明显变化。效不更方，上方继服10剂。同时嘱其停服止痛药戴芬。6月17日三诊，药后头晕痛大减，病人情志安和，除纳少外其它症状均有改善。舌下络脉络色渐淡，放射状青紫色血丝大多消散。将上方麝香改为白芷15 g，黄酒改为150 g，加入四君子汤，继服10剂。6月28日四诊，述头晕痛已不明显，夜晚不服安定可以入睡，食欲增加。舌下络脉络色由深紫转为淡紫，主干粗胀渐退，分支放射状青紫色瘀血丝依稀可见，从瘀滞Ⅲ度转为Ⅰ度。遂停服汤药，并按此方10倍量，先将药物打粉，用黄酒蒸炙后炼蜜为丸，每丸6 g，早晚各1丸，以巩固疗效。2个月后复诊，查见舌淡红，苔薄白，舌下络脉络色、络形已正常，患者告曰“头晕痛未再复发，睡眠良好，食纳二便均正常。

2　分析与讨论

本病的关键在于诊断，患者以头晕痛为主要表现，无固定刺痛、舌紫暗、瘀斑瘀点等瘀血特征性症状和体征，与血虚头痛极易混淆，必须注意鉴别。血虚头痛大多起病较缓、病程较长，常因失血过多或生血不足所致，通常伴有心悸、面色苍白、唇舌淡白、脉细无力等症，为血虚不荣所致。而本病患者头晕痛有明确的外伤史，尤其是舌下络脉瘀滞已呈Ⅲ度表现，足以证明其为瘀阻头痛。其头晕痛皆因外伤脑部，血瘀留滞，新血不生，诸窍不荣所致。据此用通窍活血汤加味治之，疗效显著足以证实诊断的正确性。舌下络脉是位于舌系带两侧纵行的大络脉，是了解气血运行状况的首选之处[1]。此诊法起源甚早，始为络脉诊法的分支，在《黄帝内经》中已有记载，后逐渐发展为“中医舌诊”的重要组成部分，但在临床应用上一直未能引起广大医家的重视。笔者在长期的临床实践中，四诊合参，尤其注重诊察病人舌下络脉的变化，体会到舌下络脉变化有时会出现在舌质变化之前，通过观察舌下络脉分析气血运行情况，临床诊病时可见微知著，能为辨证施治提供重要依据。

舌下络脉的观察需要掌握正确的方法[2]：让病人端坐，在充足的自然光线下，嘱患者张口，自然伸舌，先观察舌质舌苔，然后舌尖向上腭方向翘起约45°，轻抵上腭或门齿内侧，使舌下络脉充分暴露，仔细观察舌下络脉的长短、粗细、形态、颜色等变化。正常人舌下两根静脉仅隐现于舌下，并不粗张，管径<2.7 mm，其长度不超过舌尖至舌下肉阜的3/5，其颜色为淡紫色。舌下络脉定量评分标准可参照王榕平等[3]的四度分法：(1)0度为正常，其舌下脉主干无充盈，或稍充盈但不弯曲，色淡紫，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线中点；(2)Ⅰ度为舌下脉主干充盈、延长，超过肉阜至舌尖连线中点，但不弯曲，色泽淡紫或青紫；(3)Ⅱ度为舌下脉主干明显充盈、延长、迂曲，并见四周树杈样分支，色泽深紫；(4)Ⅲ度为舌下脉主干除明显充盈、延长、迂曲，周围分支外，分支上并见点状扩张血管球，严重时呈葡萄串珠状，色泽深紫。观察时间为5～10秒，同时注意做好记录。

舌下络脉诊作为中医学古老诊法之一，近些年对其研究日渐受到重视，许多学者进行了大量研究工作，临床用于心脑血管病、肿瘤、糖尿病、血瘀证等病证的诊断、治疗，取得了一定的成果。如黄治品[4]发现随着心血管疾病临床症状的加重，患者舌下络脉增粗，色泽由淡红逐渐暗紫，逐步出现明显怒张感和结节。刘庆等[5]发现舌下络脉的异常为原发性肝癌患者异常舌象的基本特征之一，可表现为舌下络脉脉形宽粗迂曲、颜色青紫或紫黑、管周细络瘀血等，且随临床病情演变而加重。杨亚平等[6]认为舌下络脉可作为比舌色更敏感的观测指标，用于糖尿病的病情监测和疗效判断，有医家因而提出根据糖尿病“郁、热、虚、损”4个阶段不同舌下络脉表现来指导临床辨治[7]。翁维良等[8]运用中医舌诊专家系统对照观察了211例血瘀证和175例非血瘀证舌下络脉的变化，结果显示，血瘀证舌下络脉多出现青紫、紫暗，变长、增粗、结节、分枝、弯曲等，与非血瘀证比较，差异非常显著(P<0.01)，说明舌下络脉异常对血瘀证的诊断具有十分重要的意义。

本病乃由脑外伤所致，脑为髓海，为元神之府，喜静守，恶扰动，暴力撞击，致使元神受震，脉络不通，气机逆乱，神明瞬闭，遂发为本病，出现一过性神志不清。外伤致瘀阻脑络，新血不生，脑腑失养，故头晕痛，舌下络脉Ⅲ度瘀滞；脑气不宁，气机逆乱，心神不宁，故伴失眠、恶心、头晕、耳鸣、健忘、烦躁等症。由此可知“瘀阻脑络”是其基本病机，活血通络为其治疗大法，通窍活血汤则是王清任为瘀阻脑络所设之专方。方中赤芍、桃仁、川芎、红花均有活血化瘀功效，专为瘀血而设。然瘀血阻于脑络，此数味虽有活血之功，但通络作用不强，故用葱，姜辛香走窜，更用麝香芳香走窜，黄酒通经活络，使行血之品能上达于巅顶，引导活血药祛络中之瘀血。用大枣乃防破血走窜之力太过而伤正。加丹参、土牛膝、地龙以增活血化瘀通络之力；柴胡、皂角刺针对外伤瘀血较甚，神志有伤病机，以疏肝醒脑，通达气血。后加四君子汤健脾和中，升阳补气，全方共奏活化头脑瘀血，通窍醒脑止痛之功，方证对应，故获良效。

本病案辨证诊治的过程表明，舌下络脉诊法在临床应用上甚为重要。治疗前舌下络脉Ⅲ度瘀滞为本病瘀阻脑络提供重要依据，治疗后舌下络脉的形色变化，表明瘀血得以消散，气机得以宣畅，气血运行渐复，病人头晕痛等症状随之好转。可见，舌下络脉诊法可对病人进行及时性的临床观察，同时具有诊断方便、准确、无损伤性等特点，不仅能为辨证论治提供依据，也预示了疾病的预后和转归，具有较高的临床诊断价值，值得推广运用。

[1]贾育蓉,徐杰.“舌下络脉诊”临床运用体会[J].甘肃中医,2001,14(3):53-54.

[2]朱文锋,袁肇凯.中医诊断学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011：234-237.

[3]王榕平,陈利铭,林宝,等.1463例正常人舌下静脉观察分析[J].福建中医药,1986,6(5):39-40.

[4]黄治品.试述舌下络脉变化在心脑血管疾病诊治中的意义[J].实用中医药杂志,2008,24(8):535.

[5]刘庆,岳小强,任荣政,等.不同临床分期原发性肝癌患者的舌下络脉特征[J].中西医结合学报,2004,2(3):175-176.

[6]杨亚平,岳沛平,申全宏.300例糖尿病的舌象研究[J].南京中医药大学学报,1997,13(6):338-339.

[7]毕桂芝.舌下络脉诊法与糖尿病的治疗和预防[J].中国中医药信息杂志,2007,14(3):78-79.

[8]翁维良,黄世敬,洪尚杓.运用中医舌诊专家系统对血瘀证舌下络脉的观察[J].中医杂志,2001,42(4):233-235.