颅内动脉瘤术中破裂出血手术护理总结

2013-04-07魏爱华甘晓琴

实用中医药杂志 2013年12期

魏爱华，甘晓琴

（第三军医大学附属大坪医院手术室，重庆400042）

颅内动脉瘤系脑动脉壁的局限性异常扩张，发生破裂后血液流入蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血，而动脉瘤夹闭术是处理颅内动脉瘤理想和最常用的方法［1］。2012年1月至2013年1月，我们对颅内动脉瘤夹闭225例中5例术中发生动脉瘤夹闭破裂大出血，通过抢救和手术麻醉护理配合，术后患者自主呼吸恢复带管回监护病房。现将手术护理配合总结如下。

1 临床资料

5例颅内动脉瘤术中破裂（IAR）中，男1例、女4例，年龄41～68岁、平均49岁。术前出现突发性剧烈头痛、恶心呕吐、神志改变等入院，入院后进行螺旋CTA和DSA检查初步诊断为颅内动脉瘤，安排择期手术。5例IAR出血1000～3800mL（平均1500mL），经过自体血液回收机回输入体内洗涤红细胞250～718mL（平均450mL）。

2 手术方法

全麻行气管插管成功后，患者取仰卧位，头偏向健侧30°～40°，头架固定。根据动脉瘤不同部位采用相应的手术切口方式，在显微镜下打开侧裂池蛛网膜，放出脑脊液，脑组织塌陷后分离暴露出载瘤动脉，分离动脉瘤颈试图夹闭时，动脉瘤破裂出血，试图临时阻断动脉近端及远端无法实现，即由台下徒手压迫颈内动脉，台上尽快吸出血液找到出血点，给予小棉片压迫临时止血，另一组手术人员于颈部消毒铺巾，切开并显露颈内动脉用狗头夹临时阻断后，取出破口压迫棉片，用动脉瘤夹夹闭破口，取出颈部颈内动脉狗头夹，动脉瘤破口未再出血，放置止血纱布，脑组织充分减压，彻底止血，安放引流管于侧脑室并固定。去除骨瓣减压，逐层缝合脑膜、皮下、皮肤，覆盖敷料包扎、固定。术后患者自主呼吸恢复带管送回监护病房。

3 手术配合

3.1 术前准备

术前访视患者，向患者及家属做好心理护理，介绍术前注意事项，消除患者及家属的恐惧心理，避免因情绪紧张所致的术前动脉瘤破裂出血病情加重，并向患者及家属讲解及时手术的重要性，使其了解手术的目的及意义，帮助患者战胜疾病的信心，争取最佳的手术时间。术日仔细核对患者并与病房护士交接，接患者入手术间，途中注意患者的情绪及约束带固定好患者。外周18#直型留置针建立于下肢静脉，配合麻醉医生进行术前麻醉诱导，推药速度不宜过快，以免导致诱导时患者发生呛咳躁动，减少对患者的刺激，以维持术中血流动力学稳定。患者精神紧张、气管插管及疼痛的刺激会引起血压升高，致颅内压波动，易诱发动脉瘤破裂［2］。为减轻疼痛对患者的刺激，导尿、动脉、深静脉穿刺等有创操作均在全麻诱导后进行。

控制手术间工作人员的出入，以防止手术过程中手术间人员走动时触碰到显微镜电源线，影响手术操作而导致动脉瘤破裂大出血的夹闭。手术间温度保持在22℃～24℃，湿度50%～60%。准备常规开颅器械、自动颅内牵开器、电钻、专用动脉瘤显微器械、包括各种型号的临时动脉瘤阻断夹、动脉瘤夹，头架及消毒头架颅骨钉，自体血液回收机，要检查耗材是否齐全。根据手术医生需求准备好显微镜、电刀，调试好并处于备用状态。

3.2 术中配合

巡回护士配合。①手术体位。术前再次查阅病历及影像图片，在麻醉实施前，由手术医生、麻醉医生及手术室护士务必共同确认患者身份信息、手术部位与手术方式、有无合血等。手术床铺上防压疮垫，保持床单平整、干燥，避免因手术时间过长导致患者的压伤；摆放体位前，手术床头端宜抬高15°～30°，一般不超过45°，以防有气栓的危险。②生命体征。特别注意血压的波动，手术开始后需将血压降到正常偏低，最宜100～80/70～50mmHg，在术中游离动脉瘤阻断瘤循环和夹闭瘤体时，做到精确的血压控制，可减少术中出血，瘤体破裂不能顺利夹闭动脉瘤。动脉瘤夹闭后，血压应回升至原有水平［3］。③颅内动脉瘤术中夹闭破裂大出血时，巡回护士应迅速采取紧急措施，连接两套吸引器吸出血液，保证术野的清晰，因IAR最危险的因素往往不是出血量，而是大量的血液导致术野不清［4］。迅速安装自体血回输装置，回收自体血进行过滤、清洗、回输，抗凝剂使用应根据出血量的多少进行预充与调节，以免导致血液凝固而影响自体血回输。加速输血输液，同时台下可徒手将患侧颈总动脉抵压在第6颈椎横突上，协助另一组手术医生于颈部消毒铺巾，临时阻断颈内动脉并记录阻断时间，快速、准确夹闭动脉瘤破口，阻断载瘤动脉后护士需配合麻醉医生将血压及时回升至正常范围，以改善脑侧支循环对抗危险供血区的脑缺血。降低手术间温度至18℃～20℃，在进行深低温实施时，发现亚低温28℃～33℃对颅脑损伤的神经元具有保护作用，且没有深低温带来的各种不良反应［5］。严格执行无菌技术操作，手术过程中监督术者的无菌操作，术前30min使用抗生素及出血量超过1500mL根据医嘱再追加抗生素的使用。严防手术部位的感染。④手术完毕。将患者移至手术推车抬高头端15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。同时麻醉医生、手术医生和手术室护士共同确认手术方式、术中用药与输血情况，理顺各种管道，安全将患者送回病房并交接。

器械护士配合。①准确把握传递器械的时机，术前查阅病历、影像图片，了解动脉瘤位置大小、形态特征及相关的解剖知识。提前洗手整理用物，并检查术中用物是否齐备完好。开颅后根据手术进展正确传递器械，修剪各型小棉片，随时准备临时阻断动脉瘤夹，以防术中动脉瘤破裂出血。术中保证吸引器通畅，双极电凝镊保持清洁，及时去除焦痂。与巡回护士认真仔细清点脑棉片、缝针以及临时阻断夹的个数。②颅内动脉瘤术中夹闭破裂大出血时，洗手护士应沉着冷静、敏捷的反应能力，配合手术医生使用二套吸引器吸血，配合台下连接自体血回收管道装置。台上尽快找到出血点，予小棉片压迫临时止血，认真区分临时阻断夹和动脉瘤夹，以免混乱，做到心中有数和默契配合。同时做好临时阻断颈部颈内动脉的洗手配合工作。夹闭动脉瘤破口后，准备用30mg罂粟碱明胶海绵颗粒敷贴于载瘤动脉周围，以防血管痉挛，速即纱、双极电凝彻底止血。最后清点脑棉片、缝针、阻断夹，关闭脑组织。③术中严格执行无菌操作原则，保持手术台上整齐、干燥，术中监督术者的无菌操作，防止手术部位的感染。