舒可　郭莞莹　罗晓惠

[摘要] 目的 同型半胱氨酸已被认为是动脉粥样硬化的危险因素。颅脑MRI白质区高信号认为是脑小血管病变的标志。该研究在于探索血浆同型半胱氨酸浓度水平与颅脑MRI白质区高信号之间的相关性。方法 分析2011年该科住院脑血管病病人352例，量化评分来评估脑白质区高信号严重程度，并与血浆同型半胱氨酸浓度相比较。结果 高浓度血浆同型半胱氨酸（>10.25 umol/L）的患者白质区高信号评分比中等浓度以及低浓度的分值高。 结论 同型半胱氨酸是脑白质病变的一个危险因素，即使是中等程度的高同型半胱氨酸血症也显著的增加脑小动脉病变的严重程度。

[关键词] 同型半胱氨酸；白质区高信号；脑小动脉

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0083-02

神经影像技术的发展已有助于发现大脑深部白质区的损害。白质区高信号是指在脑MRI的T2像及Flair像上脑白质区呈片状或融合的高信号区。白质高信号被认为是与年龄、高血压以及其他血管源性危险因素有关的小动脉病变的标志。白质区高信号与典型的脑血管事件不同，极少表现为急性神经功能损失，但与认知功能障碍、抑郁症、运动或步态异常有关。临床上，通过确定白质高信号可控制的危险因素来预防其所致的慢性神经精神障碍。

同型半胱氨酸作为动脉粥样硬化的危险因素已获得广泛关注，同型半胱氨酸血浆浓度增高与颈动脉粥样硬化及大动脉源性缺血性脑卒中的报道已有许多[1]。而高同型半胱氨酸在脑小动脉病发展中的作用的探索较少，该研究的目的在于探索血浆同型半胱氨酸浓度与白质高信号的关系。现回顾性分析2011年在该科住院脑血管病病人352例的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该科脑血管病病人352例，伴血压增高（收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg）或已服用降压药；伴血糖增高（随时血糖≥12 mmol/lh或糖化血红蛋白A1C≤6.5%）或已用降糖药物。高血压性脑病、脑动脉炎及毒物所致的脑血管病排除。继发于肾功能不全（血浆肌酐>1.5 mg/dL）的高同型半胱氨酸患者排除。

1.2 白质区高信号的评价方法

病人均行1.5T颅脑MRI扫描，在Flair序列冠状位上来评价白质高信号。白质高信号严重程度的量化分析由完全不知道病人血浆同型半胱氨酸浓度的MRI室主任完成。参照与侧脑室的关系，大脑半球白质高信号分4个部分评价：位于侧脑室前角、侧脑室体部、侧脑室三角区和侧脑室后角，采用4分制：0：无高信号；1：点状、小片状高信号；2：衬在侧脑室边的高信号；3、超过侧脑室旁结节带或融合的高信号。侧脑室周围白质与半卵圆中心区的每一个部分单独评估，然后计算总和，可能的分数在0～48之间，>17为严重的白质高信号。

病人住院次日清晨空腹抽血，检验同型半胱氨酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白。

1.3 统计方法

该研究中将血浆同型半胱氨酸浓度分为3个区间（≤7.43， 7.44～10.25， >10.25 umol/L）来探讨与脑白质高信号的关系。3个区间同型半胱氨酸浓度与白质高信号评分得比较用Kruskal-Wallis检验。协变量如：高血压、糖尿病、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比较用罗辑回归分析。

2 结果

血浆同型半胱氨酸中间浓度及高浓度区间的患者较低浓度区间的患者年纪大。糖尿病、高血压、高密度胆固醇及低密度胆固醇在同型半胱氨酸3组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

通过单变量分析，白质高信号最高评分在同型半胱氨酸高浓度区间，中位数为16，四分区间12～21，其次评分在中等浓度区间，中位数13，四分区间8.5～19，最低评分在低浓度区间，中位数为12，四分区间8～20，差异有统计学意义（P=0.001，P<0.005）。严重的白质高信号在3个同型半胱氨酸浓度区间有比较，差异有统计学意义（P=0.01<0.05），高浓度区间发生率为45.3%，中等浓度区间发生率为29.1%，低浓度区间发生率为28.8%，见表1。

3 讨论

该研究发现血浆同型半胱氨酸浓度与大脑白质损害有密切联系，浓度超过10.25 umol/L，如该研究高浓度区间，严重的白质高信号发生是低浓度的2倍。

白质区高信号预示脑小动脉病，高同型半胱氨酸血症与白质区高信号的关系可能与半胱氨酸致动脉粥样硬化有关。体内体外试验显示同型半胱氨酸可促进动脉粥样硬化血栓形成。其机制：增加氧化应激反应[2]，内皮依赖性血管舒张作用损伤，血管平滑肌增值损伤和激活凝血途径[3]。而且，进一步观察到脑血管病人合并高同型半胱氨酸更易使脑小动脉受累。皮层下动脉硬化性脑病患者的同型半胱氨酸浓度比颈动脉粥样硬化患者的要高。一项前瞻性研究显示高同型半胱氨酸血症对发生腔隙性脑梗塞的危险比发生大血管源性的脑梗塞更具预测性，这一系列的研究证据支持高同型半胱氨酸相关的脑白质改变在脑小血管病中的重要角色。

该研究结果显示当血浆同型半胱氨酸浓度超过10.25 umol/L时，白质区高信号的严重程度显著增加。这与美国心脏病与卒中协会定义的高同型半胱氨酸血症是一致的[4]，即：血浆同型半胱氨酸浓度>10 umol/L。同时，老年人血浆同型半胱氨酸浓度增高也预示了认知功能受损，同型半胱氨酸浓度超过11.0 umol/L与记忆力下降相关。据文献报道，一项社区多中心4年随访研究显示同型半胱氨酸浓度超过10 umol/L，发生血管事件和血管源性死亡的风险增加。综合资料，即使是中度升高的高同型半胱氨酸血症即可导致系统性的和大脑的血管性疾病，给健康带来严重的影响。

该研究也有不足，病人没有进行神经精神方面的评价，因此不能明确地确定白质高信号与认知功能障碍的关系[5]。其次，因为叶酸与维生素B12的缺乏也可导致血浆同型半胱氨酸浓度升高，但不能测定病人叶酸和维生素B12水平，也就不能明确它们对同型半胱氨酸含量的影响。

综上，该研究结果显示同型半胱氨酸是脑白质损害的危险因素，即使是浓度中等升高的高同型半胱氨酸血症也能显著增加大脑小动脉病变的严重程度，因此，降低血浆同型半胱氨酸浓度可以减轻大脑小动脉病变，今后将进一步研究，是否可以减轻神经精神障碍。

[参考文献]

[1] 黄建敏，简崇东，唐雄林，等.老年脑梗死患者高同型半胱氨酸血症和氧化应激及炎性反应的关系研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2011，13（3）：249-251.

[2] 孙庆利，樊东升，沈扬，等.高龄脑梗死患者同型半胱氨酸与颈动脉粥样硬化的特征分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2010，12（11）：16.

[3] 薛蓉，王冬梅，陈琰.高同型半胱氨酸血症在脑梗死氧化应激和炎症损伤机制中的作用[J].中华神经科杂志，2007，40（11）：43-45.

[4] Wong A， Mok V， Fan YH， Lam WW，et al.Hyperhomocysteinemia isassociated with volumetric white matter change in patients with small vessel disease[J].J Neurol，2006，253（4）：441-447.

[5] Wright CB， Paik MC， Brown TR， et al. Total homocysteine is associated with white matter hyperintensity volume： the Northern Manhattan Study[J].Stroke，2005，36（6）：1207-1211.

（收稿日期：2012-11-14）