张艳春

[摘要] 目的 通过分析鼻衄的部位及原因，寻求更好的止血方法。方法 对200例鼻衄患者的临床资料进行回顾，应用统计学方法进行分析。 结果 在各种病因中以全身者居多，占46%。局部病因次之，占40%，高血压病占全身病因中的大多数。 结论在高血压动脉硬化的患者中，大部分出血位于鼻腔后部（占80%），先天性毛细血管扩张症，出血部位全部发生在Littles区，鼻腔术后出血以鼻息肉及下鼻甲手术多见。

[关键词] 鼻衄；鼻腔填塞；鼻内窥镜

[中图分类号] R765.23 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0033-02

鼻衄既是监床上一个常见的重要症状，又是一种单独的疾病，可单纯由鼻病引起亦可由全身疾病所致，鼻衄多为单侧亦可为双侧，可间歇反复出血，亦可为持续出血；出血量多少不一，轻者似仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血可致贫血。鼻衄在鼻腔任何部分均可发生。为了寻求更好的止血方法，通过分析鼻衄的部位及原因。以该院2009年1月—2010年12月收治鼻衄病例200例，收住院的主要原因为出血量多而出血部位不明确，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组包括175例（87.5%）出血严重或短期内反复多量出血，经急病室处理或经其他医院治疗仍未控制者，以及25例（12.5%）近期反复鼻衄或鼻衄加剧，就诊时无活动性出血但需住院作进一步检查及治疗的病人，男性125例，女性75例。年龄3～85岁，其中10岁以下14例、10～19岁24例、20～29岁20例、30～39岁52例、40～49岁46例、50～59岁14例、60～69岁24例、70～79岁5例、80岁以上1例，说明 40岁以下的（110例）与40岁以上的（90例）以及20岁以下的（38例）与60岁以上的（30例）病例数相似.鼻衄在临床上的一个显著特点是相当一部分病人呈反复发作，该组中，除10例不详外，72例曾有反复鼻衄史，有8例先后住该院两次，另有1例男性62岁的高血压动脉硬化患者就曾因发作严重鼻衄于1年时间内住院3次。

1.2 方法

应用统计学方法进行分析，对鼻衄部位与鼻衄原因的分析如下。

200例鼻衄患者中出血。部位不明10例，占5%；鼻中隔Littles区出血56例，占28%；鼻中隔其他部位出血10例，占5%；鼻腔前部出血32例，占16%；鼻腔后部出血84例，占42%；鼻顶部出血2例，占1%；手术部位出血7例，占35%；外伤位出血5例，占2.5%；肿块部位出血4例，占2%。鼻腔后部出血部位均不易查出，鼻腔前部出血及鼻中隔Littles区出血，发生在40岁以下者46例，40岁以后42例，二者无明显区别。在鼻腔后部出血的84例中，不足40岁者29例，40岁以上者55例，相差近1倍，可见中年以上鼻衄发生在鼻腔后部的机会较多。在各种病因中，以全自者居多占46%，局部性病因次之占40%，病因不明者占4%，综合性病因占10%，高血压病占全自病因中绝大多数，共84例。局部病因以手术外伤最多见，共42例。鼻骨骨折、鼻腔、鼻窦、外伤或手术均可损伤血管而发生鼻出血，剧烈咳嗽、擤鼻过重、挖鼻过深及插鼻饲管也可引起鼻出血，其出血部位在鼻中隔前方嵴突附近，局部血管浅在粘膜干燥为其病理基础。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，组间对比用χ2检验。

2 结果

在实际临床工作中，有时很不容易准确找到出血点和确定出血部位。为此，尚可参考原发病类型，如该组84例高血压动脉硬化中，68例出血在鼻腔后部，发生在鼻腔后部的出血，来势凶猛，不易止血，多为蝶腭动脉或其分支破裂之故。而鼻腔后部的静脉出血可能为曲张的鼻—鼻咽静脉丛出血之故。14例先天性毛细血管扩张症，出血全部发生于Littles区。此处血管丰富、表浅，吻合之多，易受外伤及干燥空气刺激，且其下即为软骨，当粘膜受伤或发生肿胀时，无退让余地，故易发生血管破裂。另外，出血原因分析，鼻外伤和鼻腔各种手术后出血共42例，以鼻息肉及中下鼻甲手术多见。有时术中将中甲折断后未全部取出，带蒂残端跌入总鼻道，损伤血管不易收缩，也可招致反复多量出血。以活动性大量鼻出血为唯一症状而急诊入院的肿瘤病人共4例，其中以后鼻孔附近小型广基性鼻咽纤维血管瘤较易漏诊，如该组中有1例男性26岁患者因不明原因的右侧严重鼻衄由他院急诊转来，曾在该院行前后鼻孔填塞及颈外动脉结扎并输血2 000 mL，入院血止后1个月开始发现左后鼻孔外上肉红色花生米大广基性肿块，经取检证实为鼻咽纤维血管瘤。鼻中隔Littles区的反复性鼻衄或习惯性鼻衄，几乎都与克氏血管丛的先天性异常扩张有关。鼻衄或鼻窦的某些炎症可引起鼻衄，该组中几乎纯粹由炎症引起的鼻衄共2例，其中1例女性35岁患者，持续加剧性“喀血”2个月，在他院经鼻咽活检，鼻分泌物涂片，上额窦穿刺等各种检查均未找到出血原因，来该院就诊时，于鼻内窥镜下发现左上鼻后方近后鼻孔处隐约可见灰红色肿物，住院行病理检查证明为该处粘膜局限性炎病（伴大量霉菌丝）及鼻息肉形成，予抗炎及手术切除，出院已3年余，未再出血。由血液病及凝血机制障碍所致严重鼻衄在该组中占3例（1.5%）其中1例男性3岁患儿，从1岁起即反复鼻出血，出院至今仍出血2～3次/年。

3 讨论

诊断鼻衄一般无困难，问题在于如何确定出血部位（或出血点）与性质，查明鼻衄原因或鼻衄有关的原发病以及准确地估计失血量。健康成年人急性失血超过500 mL才出现临床征象，该组病例中有临床征象者68例，约占1/3，其中10例为出血性休克。治疗包括卧床休息、镇静药、止血药及抗生素类药物等。对高血压患者应采用降压措施，有失血征象者补充体液或输血。局部前后鼻孔填塞迄今仍是控制鼻出血的最有效的手段。近年来，随着鼻内镜技术的应用，为鼻出血的检查，诊断及治疗提供了先进而准确的技术手段[1]。由于鼻内镜视角广、视野清、受鼻腔结构影响小，可在局部迅速的寻找出血点，非常适合鼻腔后部出血部位的检查和治疗，且损伤小、痛苦轻，可实现对鼻腔各部位出血的微型有效堵塞，减少并发症。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗。缺点是费用较高。国内外在鼻内镜下治疗鼻出血有许多报道[2-3]。对于鼻中隔前方或下鼻甲前端的单个明显出血点可由电烙，激光止血，必要时可加用填塞。此外，应注意后鼻孔堵塞所可能引起的二氧化碳积蓄和缺氧等并发症，填塞物不宜过早和一次抽净，最好在72 h后（或更晚）逐日逐段抽取。经准确的前后鼻孔填塞及其他各种治疗方法治疗后，如仍反复或持续出血，应考虑血管结扎术。在血管选择方面，视出血部位而定，结扎前应正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉，一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术，鼻腔后下部的出血应行上颌动脉或颈外动脉结扎术[4]。对出血部位不明者，先考虑结扎颈外动脉或颌内动脉。该组5例颈外动脉结扎术的观察表明止血效果良好，操作不太复杂，除1例术后有颈部麻木感觉外，未发现有其他不良后果。综上所述，在鼻出血的治疗过程中，首先应判断出血原因，准确找到出血点或确定出血部位，再采取相应的止血办法和临床治疗。

[参考文献]

[1] 杨大章，史冬雪，王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，36（1）：54.

[2] 王鹤钟.鼻内镜下查找鼻出血点38例[J].中国中西医结合耳鼻喉秒杂志，2003（5）：59.

[3] 陶雁玲，崔永华，高起学.内窥镜下老年性鼻出血治疗方法的选择[J].同济医科大学报，2001，30（1）：392-393.

[4] 孔维佳.耳鼻喉喉头颈外科学[M].北京人民卫生出版社2010：303-306.

（收稿日期：2012-08-28）