王吉文，王 连，张 茂

输血是创伤救治中的重要措施，包括输注红细胞 (RBC)、新鲜冰冻血浆(FFP)、血小板及其他血制品。其中RBC可以恢复机体的携氧能力，FFP和血小板能纠正凝血功能障碍，有助于伤口止血。严重创伤大出血的患者往往需要大量输血(massive transfusion)，针对此类患者许多学者建议制定规范化的流程来指导输血及相关的治疗，称为大量输血治疗方案(massive transfusion protocol，MTP)［1］。本文综述了目前MTP的实施状况和存在问题。

1 实施MTP的目的

创伤患者中有9%需要输注血液制品，严重创伤者输血的概率更高、总量更多［2］。一般将24h内需要输注10单位以上浓缩红细胞定义为大量输血［1］。虽然接受大量输血的创伤患者生存率较前有所改善，但总体生存率仍仅为60%［2］。近10年来大量研究表明严重创伤容易并发凝血功能障碍，称为创伤性凝血病(coagulopathy of trauma)，其显著增加严重创伤患者的病死率［3］。因此，早期纠正凝血病在创伤复苏中至关重要［4］。对于严重创伤的活动性出血，在积极手术止血的同时，应尽早使用血液制品以补充凝血因子和血小板［5-6］。但以往大部分的复苏策略始于单纯使用浓缩RBC和晶体液，只是在输注一定数量RBC后才开始补充FFP、血小板和冷沉淀等凝血底物，不能有效地纠正凝血功能障碍［1］。另外，输血相关的并发症也不容忽视，包括低体温、酸碱失衡、电解质紊乱、枸橼酸盐中毒以及传播HIV、肝炎病毒等血源性疾病。输血相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)也越来越受到关注，研究表明每输注5 000单位浓缩RBC或2 000单位FFP或400单位血小板就可能发生1例TRALI［7］。此外，大量输血会抑制机体免疫功能，增加感染和多器官功能衰竭的发生率，与患者的不良预后相关［8］。

MTP的提出正是基于上述问题，其目的在于减少血液制品输注量、提高输注效率、早期纠正创伤性凝血病和减少输血并发症。

2 MTP的启动标准

3% ～4%的创伤患者需要接受大量输血［2］，MTP正是适用于这些伴有活动性出血的严重创伤患者。但目前各创伤中心尚无客观而统一的MTP启动标准，一般是由临床医生作出判断。初步的经验认为，需急诊手术、血流动力学不稳定的患者是 MTP 潜在的获益人群［3］。Como等［2］回顾了5 645名创伤患者的资料，发现损伤严重者的输血需求明显增高;接受输血的患者中有30%早期输注的浓缩RBC＞10单位，其平均损伤严重度评分(ISS)为32，而输注10单位以下者平均ISS值为21;并发现多处损伤和腹部、骨盆或四肢简化创伤评分(AIS)＞4的创伤患者接受大量输血的概率增高。Larson等［9］针对美军战斗伤员数据库的研究证实，与脑外伤相比，对于有躯干及四肢损伤的患者，决策者启动MTP的可能性更大。这同样说明了临床医生作出MTP的决策更依赖于经验，而不是客观指标。Fox等［10］对四肢血管严重损伤、动脉搏动消失的战地伤员术前实施MTP，结果使血管修复的手术时机延长，并且术后的血管再通情况良好。因此，致命性血管损伤的患者可能也是MTP的适用对象。

有学者提出可以使用评分系统来预测伤员是否需要接受大量输血，目前有创伤相关的严重出血(trauma-associated severe hemorrhage，TASH)评分和McLaughlin评分2种，虽然准确率较高，但需要参照实验室结果且计算过程繁琐［11-12］。为快速简便地识别需要实施MTP的严重创伤患者，Nunez等［13］设计了 ABC(assessment of blood consumption)评分，包括损伤机制是否为穿透伤，收缩压是否＜90mmHg、心率是否＞120次/min、创伤的重点超声评估(focused assessment for the sonography of trauma，FAST)结果是否阳性4项，根据每项有无分别记为1或0，4项结果相加得出ABC评分，如评分≥2认为需要大量输血。多中心研究证实ABC评分是预测入院早期的患者是否需要大量输血的有效方法，但对于住院时间较长患者是否需要接受大量输血的预测效果还有待于进一步的研究［14］。

3 MTP的内容

MTP是以标准流程的形式指导大出血和创伤性凝血病的治疗，涉及浓缩RBC、FFP、血小板和冷沉淀输注以及重组Ⅶ因子(rFⅦa)的使用时机、剂量等。具体实施时强调团队精神，需要创伤外科、急诊科、血库、检验科和麻醉科等诸多部门的通力协作。由急诊创伤医生根据患者情况决定启动或终止MTP，并与血库人员保持密切联系，反馈患者病情，告知血库下一步用血方案，使血制品的分离制备工作具有预见性，以确保血制品顺利输注，减少血制品浪费，提高创伤中心和血库之间临床信息交流和血制品周转的效率。

目前尚没有学术组织或机构颁布统一的MTP，而是由各医疗机构根据自身条件单独制定［1，3，14-17，］，但都体现了下列共同的原则:(1)输注RBC时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血。通常患者到达急诊室后，从抽取血样本进行血型鉴定和交叉配血、到根据结果输注RBC和FFP大约需要40min，这对致命性大出血的创伤患者而言显然不合适。因此，MTP强调可以抢先输注O型或者ABO血型相容的RBC 4～8单位［15-16］。如果输血量＞RBC 4单位/h或输血量已大于自身血容量，可以不经过交叉配血而直接使用O型或ABO相容的 RBC［17］。(2)血液制品的提供由被动的“补救”模式转为主动的“积极”模式。要求创伤复苏室中常规存有4～12单位未交叉配血的O型RBC，随时供临床紧急应用。考虑到可能收治妊娠的创伤患者，因此其中2～4个单位须为O型Rh阴性。该预存RBC主要用于交叉配血之前的紧急输注。(3)血库以组合的形式供给血液制品。通常血库每轮提供的血液制品组合有以下几种:6单位RBC+4单位FFP、5单位RBC+2单位FFP、10单位 RBC+10单位FFP、10 单位 RBC+8 单位 FFP［3，14-16］。在两轮之间根据具体情况补充血小板和(或)冷沉淀。每完成一轮输送组合，血库都要联系创伤医生是否准备下一轮组合。(4)复苏液体输注的顺序和比例。一般是按照晶体、RBC、FFP、血小板、冷沉淀的顺序进行。交替输注RBC和FFP，在两者都已输注10单位以后，再输注6～11单位血小板。MTP要求在输注20单位以上RBC后，尽量使已输注的RBC、FFP、血小板比例达到1:1:1［1］。(5)输血的同时监测凝血功能。但常规的凝血功能测定需要30～40min，对于正在出血的患者，凝血功能数据并不能真实反映当前的凝血状态。而MTP以预定比例输注血制品，能避免根据不精确的实验室结果而作出不当的决策。

已有MTP包含的血制品输注目标为:(1)RBC:受伤后最初24h内应输注RBC尽量维持血红蛋白(Hb)＞100g/L［1］。有研究显示，对重度颅脑外伤的患者来说，Hb＜90g/L会增加病死率［18］。(2)FFP:强调在输注RBC的同时补充足够的FFP。FFP和RBC的比例一般为4单位FFP/6～8单位RBC，如果出血明显可将FFP/RBC提高到6～8单位FFP/8单位RBC。一旦凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)＞1.5倍正常值，应立即输注4单位FFP进行纠正并复查。(3)血小板:保证血小板计数＞50×109/L。在输注10单位RBC后补充血小板，建议输注剂量为1单位/7kg体重［1，19］。(4)冷沉淀:冷沉淀含有纤维蛋白原、FⅧ及FⅩⅢ等凝血因子和血管性血友病因子(vWF)。输注18～20单位RBC后应检查纤维蛋白原水平，如果低于1g/L，给予10单位的冷沉淀。如果治疗过程中出血表现仍明显，也可以使用冷沉淀。(5)纤维蛋白原:一般在患者纤维蛋白原低于1～2g/L时输注纤维蛋白原。(6)rFⅦa:如果常规治疗(输注10单位RBC、8单位FFP、8单位血小板和10单位冷沉淀)后还存在明显出血倾向和凝血功能紊乱，可以考虑使用rFⅦa，剂量为 60 ～100μg/kg［15，19］。

一旦出血控制、血流动力学稳定，应通知血库终止MTP，下一步重点就是监测并维持血液系统的稳定。建议在出血控制后的12h内每6h、然后每12h复查实验室指标，结合临床表现来指导输血治疗。如果存在渗血，应输注FFP使PT达到正常值1.5倍以内，并维持血小板计数＞50×109/L。出血控制后的24h内建议维持Hb＞10g/dL，随后结合患者的临床表现采取严格的输血指征(维持Hb在70～90g/L)［1］。

4 MTP的实施效果

2005年Malone等［1］进行的调查表明，只有北美、欧洲等少数几个大学附属医院和医疗中心制定了MTP，接受调查的专家一致认为严重创伤患者能从MTP中受益。2007年初Hoyt等［20］对欧洲、中东、美洲和亚太地区的80家创伤中心进行问卷调查，结果表明尽管具体内容存在差异，45%的机构都结合自身特点制定了MTP来指导严重创伤患者的输血治疗。

4.1 实施MTP能减少血制品使用总量，提高输注效率。O’Keeffe等［16］发现实施MTP后，从医嘱下达到开始输血的时间由原来的42min缩短到10～20min，RBC、FFP和血小板使用量较之前明显减少。MTP启动后能确保在救治严重创伤患者时迅速、持续得到足够的血制品。Cotton等［3］的研究表明，尽管MTP组患者术中血制品使用多于非MTP组，但24h内RBC、FFP和血小板使用量明显降低(分别为19.8单位vs18.8单位、12.4单位vs 9.9单位、6.8单位 vs 3.1单位)。由于血制品输注总量减少，血库的工作量也相应减少。此外，虽然总住院费用变化不大，但住院期间血制品的费用减少了 1/5［16］。

4.2 实施MTP可减轻创伤性凝血病的严重程度。复苏时大量使用晶体液会造成循环衰竭、腹腔间隔室综合征、炎性介质释放和凝血功能紊乱等并发症［3］。大量晶体液复苏往往造成临床上显著的“稀释性”凝血功能紊乱和血小板功能障碍。Cotton等［3］实施MTP后术中输注的晶体液从以前的6.7L减少到4.9L。MTP强调合理输注血制品，避免应用大量晶体液进行复苏，降低了凝血功能紊乱的风险。研究表明，以预定比例输注FFP、血小板和RBC能降低创伤相关的凝血功能紊乱的严重程度［21］。

4.3 MTP能降低脏器功能衰竭发生率、改善严重创伤患者的生存率。以MTP指导输血治疗的患者严重全身感染、感染性休克和呼吸机相关性肺炎的发生率减少了50%以上，单个脏器功能衰竭和多器官功能衰竭的发生率也相应减少，对损伤严重程度及总体输血量进行调整后，多器官功能衰竭发生率降低了80%，MTP组患者原发性腹壁切口裂开的发生率也降低了80%［22］。这些预后改善的主要原因可能是血制品输注总量明显减少。另外，早期纠正凝血功能紊乱和休克也是器官衰竭发生率降低的原因。Cotton等［3］的研究在早期积极合理输注血制品，MTP组患者病死率显著低于未实施MTP组(51.1%vs 65.8%，P=0.03)，对年龄、性别、损伤机制、创伤相关的严重程度评分和血制品使用量等因素进行调整后，降低病死率的效应依然很明显。

4.4 MTP可能会减少输血相关的并发症。有研究显示，即使是在非大量输血的情况下，血液输注能够增加创伤患者多种并发症，特别是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，此外还有多脏器功能衰竭、肺炎以及败血症等［8］。虽然尚缺乏大样本的临床研究，但因为MTP减少总体血制品使用量，理论上将会降低上述输血相关并发症的发病率和严重程度［3，16］。尽管有研究报道美伊战争中使用rFⅦa后血栓性并发症明显增高［23］，但是未发现实施MTP会增加患者血栓性并发症的发生率(对照组0.8%vs MTP 组 1.1%，P=0.53)［16］。

5 问题与展望

尽管实施MTP能够有效纠正创伤性凝血病，提高输血效率，减少血制品使用，降低严重创伤患者病死率;还有许多医疗机构尚未实行，而且即使在实施MTP的医疗机构之间，针对低体温、酸中毒、血液制品以及辅助治疗应该还有区域性和机构间的差异，所以亟须制定凝血病的统一诊疗标准来指导临床［20］。其次，虽然当前的MTP都强调了适当提高FFP:RBC以及血小板:RBC的输注比例，但程度还不一致。因为缺少随机对照研究，血液制品的最佳比例或输注模式、重组Ⅶ因子、抗纤溶药物等的应用仍然存在争议［24］。另外，现有MTP的理论基础均来源于早期得以生存的患者，对于到达创伤中心后数小时内死亡的患者来说，如何实施MTP以及MTP能否改善其生存率尚不清楚。最近有研究显示输入储存时间过长的红细胞会增加受血者的病死率［25］。前者可能与NO下降引起的血管床损伤有关［26］，或者是由于在保存过程中2，3-二磷酸甘油酸减少和RBC变形能力丧失等原因导致RBC的携氧能力和氧释放能力下降［24］。因此，有必要进一步探讨RBC代用品［27］和自体血回输等技术在创伤患者中的应用价值。

总之，严重创伤大出血的患者往往需要大量输血，实施MTP能够提高血液制品使用效率、减少输血相关的并发症、有效纠正创伤性凝血病和改善严重创伤患者的生存率。各医疗单位应该根据自身条件制定和实施MTP，但具体内容还有待进一步的研究和完善。

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