刘和平，任　峰

·论著·

血小板及冷沉淀输注对创伤大出血患者凝血功能的影响

刘和平，任峰

【摘要】目的探讨血小板及冷沉淀输注对创伤大出血患者凝血功能的影响。方法以保定市第一中心医院西院2011年8月~2014年8月收治的131例行大量输血治疗的创伤大出血患者作为研究对象，在大量输血早期预防性输注血小板和(或)冷沉淀预防性输注。将仅输注血小板的患者设为血小板组；将仅输注冷沉淀的患者设为冷沉淀组；将联合输注血小板与冷沉淀者设为联合组。观察不同输注方法对3组患者输血前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)等的影响。结果联合组患者输注后PT、APTT、TT较输注前明显缩短(P<0.05),FIB、PLT较输注前明显增加(P<0.05)；联合组与血小板组比较,PT、APTT、TT明显缩短,FIB明显增加,差异均有统计学意义(P<0.05),联合组与冷沉淀组比较,PT、APTT 、TT明显缩短，PLT明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组在住院时间上无统计学差异；联合组生存率高于血小板组和冷沉淀组，但无统计学意义(χ2=1.09，P>0.05和χ2=0.64，P>0.05)；3组入院后24h红细胞输注量无统计学差异；联合组血小板输注量少于血小板组(t=6.30，P<0.05)，冷沉淀输注量少于冷沉淀组(t=7.17，P<0.05)。结论创伤大出血患者大量输血早期联合输注血小板与冷沉淀可明显提高患者凝血物质的含量，缩短凝血时间，比单独输注血小板或冷沉淀更有利于避免凝血功能紊乱,具有更显著的止血效果。

【关键词】创伤；出血；凝血；输血；血制品

大出血是创伤患者继脑损伤之后死亡的第二大原因,在未彻底控制出血前,为了维持基本血压和其他生命体征的平稳而输血是必要的手段,其中有些患者通常需要输注大量的血液[1]。但是大量输血往往带来与常规输血不同的一些特殊问题，如大量输注晶体胶体液及不含凝血因子的库存血可能导致凝血功能障碍等。有资料显示，>2500mL的输血可能导致患者的出血倾向，>5000mL时可能引发约1/3的患者出血[2]。为了有效地控制出血,在给大出血患者输血时,往往需要同时输入血小板及补充其他凝血因子。有文献报道,创伤大出血患者早期使用新鲜冰冻血浆等血液制品，可纠正凝血异常并能减少死亡率和血制品的总用量[3-5]。本文就采用机采血小板联合冷沉淀输注与单纯输注机采血小板或冷沉淀进行分组比较，旨在探讨不同血制品输注对创伤大出血患者凝血功能的影响。

临床资料

1一般资料

笔者选取2011年8月~2014年8月保定市第一中心医院西院骨科创伤急性大出血患者131例作为研究对象，包括道路交通伤43例，刀刺伤35例，坠跌伤21例，其他32例。创伤严重程度评分(ISS)平均为(22.36±7.19)分。入选标准:(1)患者24h出血量大于总血容量，或3h内出血量>50%总血容量，或持续性血液丢失速度>150mL/min；(2)24h输注10~18U红细胞悬液(1U红细胞悬液由200mL全血制备)。排除标准：(1)先天性凝血功能障碍；(2)影响凝血功能的严重肝病、血液病、恶性肿瘤；(3)严重心肺疾病；(4)服用抗凝药物等患者。临床医师根据临床经验和患者病情对大出血患者全部进行红细胞悬液大量输注的同时，为避免大量输血可能导致的凝血功能紊乱而进行血小板或(和)冷沉淀输注。将单独输注机采血小板的患者设为血小板组；将单独输注冷沉淀的患者设为冷沉淀组；将机采血小板联合输注冷沉淀的患者设为联合组。其中血小板组53例，男性35例，女性18例；年龄21~64岁，平均(40.1±20.4)岁。冷沉淀组患者41例，男性27例，女性14例；年龄23~62岁，平均(40.3±19.5)岁。联合组患者37例，男性25例，女性12例；年龄19~63岁，平均(39.0±21.7)岁。

2方法

2.1机采血小板和冷沉淀的来源和输注血小板和冷沉淀由保定市中心血站供给。血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集的浓缩血小板悬液，用5%二甲基亚矾于-80℃冰箱内贮存备用,保存时间为4d~6个月。冷沉淀是由新鲜冷冻血浆在2~6℃下融化后收集的血浆冷沉淀物。-18℃以下保存1年，使用前37℃水浴进行快速融化，以患者可耐受的最快速度输入。临床医师根据患者出血或术后渗血情况决定输注机采血小板或冷沉淀的用量。三组患者治疗期间不应用其他影响凝血系统功能的药物。冷沉淀输注指标为:缺乏Ⅷ因子或纤维蛋白原<2g/L；血小板输注指标为:PLT计数<40×109/L。为了有效控制出血,在抢救大出血患者时,临床医师根据患者具体情况，对于出血较多或术后渗血者，缺乏Ⅷ因子或纤维蛋白原<2g/L且PLT计数<40×109/L,联合输注血小板及冷沉淀。

2.2凝血功能指标的检测分别于术前、输注前1h内、输注后24h内以柠檬酸钠抗凝管采集预输血患者静脉血3mL，2 500r/min离心8min，分离血浆，进行凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)和血小板(PLT)检测。采用贝克曼ACL7000全自动血凝仪(深圳市华科瑞科技有限公司提供)检测PT、APTT、TT、FIB等凝血功能指标；采用CD-1800全自动血细胞计数仪(美国雅培公司提供)进行PLT计数。检测用试剂均为仪器配套产品。所有项目均按标准操作规程操作，检测时严格质量控制，参照文献[6]。

3统计学方法

采用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计量资料均以(±s)表示，采用方差分析，组间比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1三组患者术前一般资料比较

三组患者在性别、年龄、术前凝血指标等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2不同血液制品输注对三组患者凝血功能指标的影响

三组患者不同血液制品输注前凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。联合组患者血小板联合冷沉淀输注后,PT、APTT、TT较输注前明显缩短(P<0.05),FIB、PLT较输注前明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)；联合组与机采血小板输注组比较,PT、APTT、TT明显缩短,FIB明显增加,差异有统计学意义(P<0.05),与冷沉淀组比较,PT、APTT、TT明显缩短，PLT明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3三组患者住院时间、生存率及血液制品输注量比较

三组在住院时间上无统计学差异；联合组生存率高于血小板组和冷沉淀组，但无统计学意义(χ2=1.09，P>0.05和χ2=0.64，P>0.05)；3组入院后24h红细胞输注量无统计学差异；联合组血小板输注量少于血小板组(t=6.30，P<0.05)，冷沉淀输注量少于冷沉淀组(t=7.17，P<0.05)，见表3。

表1　三组患者术前一般资料比较(±s)

表1　三组患者术前一般资料比较(±s)

组别例数性别男女年龄(岁)ISS术前凝血指标PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)PLT(×109/L)联合组37251239.0±21.723.13±6.0420.2±4.345.6±4.818.1±3.22.2±0.227.6±10.2血小板组53351840.1±20.422.98±7.4019.6±4.146.3±4.917.6±3.12.3±0.325.9±10.1冷沉淀组41271440.3±19.521.33±7.1318.9±4.044.9±5.118.3±2.92.1±0.226.4±11.0

表2　不同血制品输注对创伤大出血凝血功能指标的影响(±s)

表2　不同血制品输注对创伤大出血凝血功能指标的影响(±s)

组别例数时间节点PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)PLT(×109/L)联合组37输注前1h内23.9±7.371.1±28.920.8±2.31.2±0.236.3±13.6输注后24h内14.6±4.040.2±16.116.7±3.12.1±0.678.1±18.6血小板组53输注前1h内24.0±6.869.8±29.021.2±2.01.3±0.336.1±13.9输注后24h内23.2±6.6△51.6±19.3△△18.9±3.0△△1.4±0.8△70.5±12.6冷沉淀组41输注前1h内24.1±6.971.0±27.621.3±2.21.2±0.237.3±14.0输注后24h内21.8±5.5*50.4±18.3*19.7±3.2*1.9±0.654.6±13.2**

联合组与血小板组比较:PT：t=9.37,△P<0.01；FIB：t=16.69,△P<0.01；APTT：t=4.53,△△P<0.05；TT：t=3.04,△△P<0.05。联合组与和冷沉淀组比较:PT：t=7.08,*P<0.05；APTT：t=3.18,*P<0.05；TT：t=2.45,*P<0.05；PLT：t=14.09,**P<0.01

表3　三组患者住院时间、血液制品输注量及生存率的比较

讨论

作为维持血容量和血压、防止休克的重要手段，大量输血在急性大出血患者的救治中得到了越来越广泛的应用。大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200mL全血制备)，或者24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg[7]。由于患者大出血造成大量血小板和凝血因子流失、止血过程中消耗大量的凝血因子以及大量输血造成的稀释性减少等问题，大量输血可能导致凝血功能障碍，甚至可能发生出血、弥漫性血管内凝血(DIC)等严重并发症。在血液大量输注的过程中应同时监测PT、APTT、TT、FIB、ALT等凝血功能指标，但有时指标检测不能及时反映患者出血与输血时凝血功能的动态状况，因此临床对于大量出血患者输注血小板或(和)冷沉淀主要是一种经验治疗。

创伤患者大失血时可产生应激反应,激活机体内补体和凝血系统,此时血液中纤维蛋白原等凝血的物质浓度升高,但由于机体组织和内皮细胞损伤,启动外源和内源凝血系统,又可引发血液的高凝状态,使创伤后期大量凝血因子和血小板消耗性减少,加之纤溶系统的激活,使血液转化为低凝状态[8]。血小板在机体凝血机制中起着重要作用,活化的血小板及其裂解产物如微粒子等具有凝血、止血等保护功能，当大量输血时血小板稀释性减少，大量输血早期输注血小板有利于止血。本研究结果显示，大出血患者血小板输注后各项凝血指标都有不同程度的改善，与有关研究结果[9]一致。冷沉淀中富含Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维连接蛋白。其中Ⅷ因子可促进内源凝血系统激活和加速；纤维蛋白原是内源性和外源性凝血公共途径上的效应因子，同时还可增强血小板的聚集功能；血管性血友病因子可同时与胶原纤维和血小板结合，当血管破裂时大量血小板以此为中介，黏附在胶原纤维上，形成血栓得以止血；纤维连接蛋白可促进纤维蛋白交联、细胞黏着和损伤创面的肉芽组织增生,加快伤口愈合[10]。有研究[11]显示冷沉淀输注后各项凝血指标都有不同程度的改善，尤其是FIB水平升高较明显。有研究也显示，对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间，纠正凝血异常,有助于提高大量输血的安全性。本研究中联合组与机采血小板输注组比较, PT、TT、 APTT、TT 明显缩短, FIB 明显增加； 与冷沉淀组比较, PT、 APTT、TT明显缩短，PLT明显增加, 表明机采血小板和冷沉淀联合输注具有更显著的止血作用，与孔祥骞等[12]的研究一致。说明血小板与冷沉淀联合输注同时补充了大出血患者血小板和大量凝血因子，有效改善了患者的凝血功能,比单独输注机采血小板或冷沉淀具有更显著的止血效果。研究还显示，大量输血导致的凝血障碍可能会影响患者的生存率，因此有必要对输血模式进行大样本的进一步评估，提高抢救的成功率。当然本组患者不同的输注量和疾病状况可能对实验结果造成一定的影响，这还有待于进一步研究。

综上所述,血小板联合冷沉淀输注可明显提高急性大出血患者血液循环中凝血物质的含量，早期预防性输注有助于减少创伤患者不必要的出血,避免大量输血导致的凝血功能紊乱, 降低创伤患者的病死率。

参考文献：

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[4]毛国庆,何秉洪,邹涛.1例重度创伤大量输血的血液保障分析[J].中国输血杂志,2013,26(12):1273-1274.

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[7]大量输血现状调研协作组.大量输血指导方案(推荐稿)[J].中国输血杂志，2012，257(7):617- 621．

[8]赫兰辉,邓红艳,曾小奇,等.动态观察冷沉淀对大量输血患者凝血时间的影响[J].检验医学与临床,2011,8(8):951-953.

[9]胡文静,骆莺,蔡旭兵.大量输血患者早期输注血小板的临床效果[J].江苏医药,2013,39(21):2544-2546.

[10]冯庆功.冷沉淀及其在外科手术中的应用[J].职业与健康,2008,24(20):2214-2215.

[11]郑香花,余佳.冷沉淀在患者大量输血后伴有凝血异常中的应用[J].中国医药指南,2012,10(9):25-26.

[12]孔祥骞,孔丙元,魏淑英.冷沉淀与机采血小板联合应用抢救大出血患者输注效果分析[J].临床输血与检验,2012,14(4):340-342.

(本文编辑：黄利萍)

Effects of platelet and cryoprecipitate transfusion on blood coagulation in patients with traumatic bleeding

LIUHe-ping1,RENFeng2

(1.Department of Orthopaedics,West Court of First Central Hospital of Baoding,Baoding071000,China;

2.Department of Anesthesiology,Anguo City Hospital,Anguo071200,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the effects of different blood transfusion of platelet and cryoprecipitate on blood coagulation in patients with traumatic bleeding.MethodsTotally 131 cases of acute bleeding treated with massive blood transfusion were chosen as the research object in West Court of First Central Hospital of Baoding City between Aug.2011 and Aug.2014.The patients with only infusion of apheresis platelet were set as the platelet group,only infusion of cryoprecipitate as the cryoprecipitate group,and joint infusion of apheresis platelet and cryoprecipitate as the joint group.Prothrombin time(PT),activated partial prothrombin time(APTT),thrombin time(TT),fibrinogen(FIB)and platelet(PLT)before and after blood transfusion were observed in three groups.ResultsBlood clotting indexes before blood transfusion were compared in three groups and there was no statistically significant difference(P>0.05).PT,TT and APTT after joint infusion were significantly shorter than those before infusion in the joint group(P<0.05).FIB and PLT were significantly increased after infusion in the joint group(P<0.05).Compared with those in the platelet group,PT,APTT and TT shortened obviously,FIB increased significantly in the joint group,and the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with the cryoprecipitate group,PT,APTT,TT shortened obviously,PLT increased significantly and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistical difference among the three groups in hospital stay.The survival rate in the joint group was higher than that of platelet and cryoprecipitate groups without statistical significance(χ2=1.09,P>0.05 and χ2=0.64,P>0.05).There was no statistical difference in the infusion quantity of red blood cells among 24h after admission among the three groups. In the joint group, the platelet transfusion amount was less than that in the platelet group(t=6.30,P<0.05),and the cryoprecipitate infusion amount was less than that in the cryoprecipitate group(t=7.17,P<0.05).ConclusionJoint infusion of platelet and cryoprecipitate can raise coagulation material content in the blood of patients with massive bleeding and shorten the clotting time.It can avoid blood coagulation disorders and the hemostatic effect is more significant.

【Key words】trauma;bleeding;coagulation;transfusion;blood product

(收稿日期：2014-10-24；修回日期：2014-11-08)

【中图分类号】R 641

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.016

文章编号：1009-4237(2015)06-0542-04

作者单位：071000河北，保定市第一中心医院西院骨科(刘和平)；071200河北， 安国市医院麻醉科(任峰)