周宏久，姚翠微，陶静莉，尤永珂，安 宁，刘华锋

（广东医学院附属医院，广东 湛江 524001）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是严重威胁人类健康和生命的常见疾病之一，心血管疾病是CRF最常见的并发症，更是导致CRF患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）占相当大比例［1］。血清肌钙蛋白I（c Tn I）和血清肌红蛋白（Mb）是公认的AMI早期、灵敏的诊断指标，但受到肾功能影响［2］。因此，当CRF患者出现胸痛、心悸等疑似AMI临床症状，此时升高的血清Mb／c Tn I应如何评价，能否作为诊断AMI的证据？此是长期困扰临床医师的实际问题。本研究旨在推导出CRF患者血清 Mb／c Tn I水平的校正公式，为CRF人群AMI的诊断提供有益的参考和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2011年1月期间我院肾内科CRF患者211例，其中，男性114例，女性97例，年龄14岁－93岁（53.22±13.36），根据肾小球滤过率（GFR）及血肌酐（Scr）水平将患者进行分期，其中肾功能正常患者（GFR及Scr均正常）39例、肾储备能力下降期患者31例（GFR降至正常的50%－80%，Scr正常）、氮质血症期患者36例（GFR降至正常的25%－50%，出现氮质血症，Scr高于正常，但小于450μmol／L）、肾衰竭期患者30例（GFR降至正常的10%－25%，Scr升至450－707μmol／L）、尿毒症期未透析患者39例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707μmol／L，未行透析治疗）及尿毒症期规律透析患者36例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707 μmol／L，行规律血液透析治疗：每周2－3次，每次4小时，透析时间大于3个月）。排除合并急性冠状动脉综合征症状的肾病患者以及心肌炎、心律失常、外伤和肌病等患者，所有入选患者心电图正常。

1.2 指标检测

包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（GFR）、内生肌酐清除率（Ccr）、血清胱抑素 C（Cys－C）、血清c Tn I、血清 Mb、血常规、尿常规及心电图等。

1.3 慢性肾衰竭各期血清肌红／肌钙蛋白I水平的比较

根据CRF各期血清Mb／c Tn I检测结果，比较肾功能正常组、肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期未透析组及尿毒症期透析组血清Mb／c Tn I水平的差异。

1.4 血清肌红／肌钙蛋白I与肾功能指标的相关性及肌红蛋白与肌钙蛋白I相关性的比较

分别对血清Mb／c Tn I与肾功能指标的相关性进行比较，找出与血清Mb／c Tn I关系密切的肾功能指标，同时比较血清Mb与c Tn I的相关性。

1.5 建立校正公式

采用多重线性回归方法对血清Mb／c Tn I进行分析，进而建立较正公式。

1.6 统计学分析

使用SPSS16.0统计软件进行统计分析。实验数据用±s表示，相关性分析采用Pearson相关，回归方程的建立采用多重线性回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性肾衰竭各期血清肌红／肌钙蛋白I水平的比较

由表2可知，CRF患者血清 Mb／c Tn I水平随着血肌酐水平的升高而升高，肾储备能力下降期组、氮质血症期组、肾衰竭期组、尿毒症期未透析组及尿毒症期透析组血清Mb及c Tn I水平与肾功能正常组比较明显升高，差异有统计学意义。

表1 慢性肾衰竭各期血清肌红／肌钙蛋白I的比较

2.2 血清肌红／肌钙蛋白I与肾功能指标的相关关系

由于血液透析对 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有较大影响，故只分析非透析患者血清Mb／c Tn I与肾功能指标的相关关系。由表2可知，Mb与Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB 的相关性比较，R值分别为0.757、0.663、0.005、0.672及－0.465，c Tn I与Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB的相关性比较，R值分别为0.350、0.314、0.079、0.306及－0.265，由此可知，在所检测肾功能指标中，Scr、BUN及Cys－C与 Mb／c Tn I关系密切（见图1－4）。血清Mb与c Tn I也呈正相关（R值为0.423，P＜0.01）。

表2 血清肌红／肌钙蛋白I与肾功能指标的相关关系

图1 Mb与Scr的相关性分析

图2 cTn I与Scr的相关性分析

图3 Mb与BUN的相关性分析

图4 cTn I与BUN的相关性分析

2.3 血清Mb／cTn I与肾功能指标校正公式的建立

由于血液透析对 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有较大影响，故只对非透析患者建立校正公式。采用多重线性回归分析，首先对Mb进行分析，引入Scr（X1），Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回归系数分别为0.152、12.52及0.556，常数项为27.35，回归方程为：Y＝27.35＋0.152X1＋12.521X2＋0.556X3；接着对c Tn I进行分析，引入Scr（X1）、Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回归系数分别为0.000024、0.002及0，常数项为0.012，回归方程：Y＝0.012＋0.000024X1＋0.002X2。

3 讨论

心血管疾病是CRF最常见的并发症，是导致CRF患者死亡的主要原因，占总病死率的50%［3］。慢性肾功能衰竭患者心肌损伤非常普遍，但心肌损害症状多样且不典型，部分呈亚临床型，且多种因素可使患者出现胸闷、心悸症状和出现心电图及超声心动图检查异常，使得CRF患者合并心肌损伤的诊断较为困难。因此，找到一种或几种能够评价发生心血管疾病危险性和鉴别心肌损害是否存在的可靠且准确的指标非常重要。

c Tn是心肌特有的蛋白质，在心肌纤维收缩和舒张过程中发挥重要作用。c Tn由c Tn I、c Tn T和c Tn C三个亚单位组成，c Tn I和c Tn T只存在于心肌中。当心肌缺血、缺氧、能量耗竭、氧自由基损伤及毒素刺激等因素造成心肌损伤时，快速释放入血。因此，c Tn I和c Tn T是心肌急性损伤时，灵敏性和特异性极高的指标。Mb是由153个氨基酸构成的含卟啉的蛋白质，主要存在于心肌、骨骼肌中，当心肌受损时快速释放入血，在AMI后出现最早，灵敏度也较高，是AMI重要的诊断指标之一。因此，c Tn I和Mb可用于诊断CRF患者微小心肌损伤并评价预后［4］。

许多研究发现，尿毒症无AMI患者血清 Mb／c Tn I的浓度往往升高［5－9］，其升高的机制目前存在争议。Katus等通过对终末期肾病患者躯干肌c Tn表达的研究表明，升高的c Tn T来自于心脏［10］，而Mclaurin和Bodor等通过对正常、再生的以及没有缺血性心脏病的血透患者骨骼肌中c Tn表达的研究认为，升高的c Tn来源于骨骼肌［11，12］。本研究发现，CRF患者血清Mb／c Tn I水平随着血肌酐水平的升高而升高，血清Mb／c Tn I升高程度与肾功能损伤程度呈正相关，肾储备能力下降期组、氮质血症期组、肾衰竭期组、尿毒症期未透析组及尿毒症期透析组血清Mb／c Tn I水平与肾功能正常组比较明显升高，差异有统计学意义。血清Mb／c Tn I升高的机制可能是：一方面，CRF患者肾小球率过滤下降，发生心肌损伤后，Mb／c Tn I被裂解成小片段，健康人的肾脏可将其清除，但在CRF患者中，可能因肾小球滤过功能下降，残余肾功能无法将其清除，从而导致血清Mb／c Tn水平上升；另一方面，尿毒症毒素可导致尿毒症性心包炎、尿毒症性心肌炎、尿毒症性心肌病以及心力衰竭［13］等，引起心肌重构、心肌损伤等，从而导致血清Mb／c Tn上升；此外，尿毒症患者的全身炎性反应、合并糖尿病的糖基化终末产物、蛋白质代谢异常及尿毒症毒素所致的周围性肌病和肌细胞凋亡等也可导致Mb／c Tn升高。

血清c Tn I和Mb是公认的AMI早期、灵敏的诊断指标，但其水平受到肾功能影响［1］。因此，当CRF患者出现胸痛、心悸等疑似AMI临床表现，此时升高的血清Mb／c Tn I应如何评价，能否作为诊断AMI的证据？为解决这一问题，因此必须建立Mb及c Tn I与反应肾功能水平的校正公式。本课题通过收集不同肾功能的CRF患者及肾功能正常患者，检测血清c Tn I、血清 Mb、Scr、BUN、Cys－C、UA和HGB等相关指标，采用多重线性回归分析方法，推导出其与血清 Mb／c Tn I水平的校正公式。由于血液透析对 Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有较大影响，故本文只对非透析175例建立校正公式。

本研究通过多重线性回归分析CRF患者血清Mb／c Tn I水平，推断出血清Mb／c Tn I水平的校正公式，经临床验证，该公式具有可行性，对出现胸痛、心悸等症状且血清Mb／c Tn I升高的CRF患者，能否诊断AMI提供有益帮助。但因本研究的病例较少，Mb／c Tn I升高的确切机制仍有争议，有待于临床进一步深入研究。

［1］Levey AS，Atkins R，Coresh J，et al.Chronic kidney disease as a global public health problem：approaches and initiatives－a position statement from kidney disease improving global outcomes［J］.International Society of Nephrology，2007，1.

［2］H？llgren R，Karlsson FA，Roxin LE，et al.Myoglobin turnover：Influence of renal and extrarenal factors［J］.J Lab Clin Med，1987，91：246.

［3］Tyralla K，Amann K.Cardiovascular changes in renal failure［J］.Blood Purif，2002，20（5）：462.

［4］Fredericks S，Murray J，Fewick M，et al.Cardiac troponin tand creatine kinase MB are not increased in exterior oblique muscle of patients with renal failure［J］.Clin Chem，2001，47（6）：1023.

［5］Maekawa M，Kanno T.Evaluation of serum myoglobin level in patients with muscular disorder and renal failure［J］.Rinsho Byori，1991，39（11）：1199.

［6］Flores LM，Hernández JL，Otero A.Cardiac troponin I determination in patients with chronic renal failure［J］.Nefrologia，2006，26（1）：107.

［7］Nakai K，Nakai K，Nagane Y.Serum levels of cardiac troponin I and other marker proteins in patients with chronic renal failure［J］.Clin Exp Nephrol，2004，8（1）：43.

［8］Musso P，Cox I，Vidano E.Cardiac troponin elevations in chronic renal failure：prevalence and clinical significance［J］.Clinical Biochemistry，1999，32（2）：125.

［9］Katus HA，Looser S，Hallermayer K，et al.Development and in vitro characterization of a new immunoassay of cardiac troponin T［J］.Clin Chem，1992，38：386.

［10］Briggs MM，Maready M，Schmidt JM，et al.Identification of a fetal exon in the human fast troponin T gene［J］.FEBS Lett，1994，350（1）：37.

［11］Mclaurin MD，Apple FS，Voss EM，et al.Cardiac troponin I，cardiac troponin T，and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease：evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle［J］.Clin Chem，1997，43：976.

［12］Bodor GS，Survant L，Voss EM，et al.Cardiac troponin T composition in normal and regenerating human skeletal muscle［J］.Clin Chem，1997，43（3）：476.

［13］Vecchia LL，Mezzena G，Ometto R，et al.Detectable serum troponin I in patients with heart failure of nonmyocardial ischemic origin［J］.Am J Cardiol，1997，80（1）：88.