王利一 高波 黄魏宁

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是眩晕疾病中发病率最高的，其中又以后半规管BPPV(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo,PSC-BPPV)最常见[1,2]。临床检查中发现有一些PSC-BPPV患者在Dix-Hallpike试验中并不是出现典型的患侧扭转上跳性眼震，而是出现双侧上跳性眼震，或者一侧上跳性眼震合并下跳性、水平性眼震，其诊断和治疗并没有统一的认识。为此，本文对2009～2011年诊断为后半规管并其他半规管BPPV患者的检查及治疗结果进行了总结，旨在分析复杂的PSC-BPPV的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1研究对象 2009年1月～2011年12月卫生部北京医院眩晕中心共确诊并治疗了PSC-BPPV患者419例，选择其中双侧均可诱发出眼震的患者共计67例(16%)作为研究对象，其中男26例，女41例；年龄17～92岁，中位年龄为56岁。

1.2诊断依据 PSC-BPPV的诊断依据为中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2007)制定的良性阵发性位置性眩晕诊断标准[3]：受累半规管为患耳向下时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震持续时间<1 min；嵴帽结石症持续时间≥1 min。

根据眼震特点初步诊断为PSC-BPPV并其他半规管BPPV的依据：①双侧PSC-BPPV：双侧诱发出扭转上跳眼震；②PSC-BPPV并前半规管BPPV(ASC-BPPV)：患侧诱发出扭转上跳眼震，对侧诱发出扭转下跳或者水平眼震；③PSC-BPPV并外半规管BPPV(LSC-BPPV)：患侧诱发出扭转上跳眼震，对侧诱发出水平眼震。

1.3检查方法 Dix-Hallpike试验[4]：患者坐位，头向一侧转45°，迅速平卧使头悬垂至床下与水平面呈20°～30°夹角，观察记录有无眩晕及眼震；眼震及症状消失后，同法检查对侧。

1.4治疗方法 使用Epley管石复位法[5]。选择受累的一侧后半规管作为治疗半规管，如果双侧均为扭转上跳眼震，选择眼震强度大的一侧为治疗半规管。复位治疗时几种头位重复3次即停止，每间隔3天复查并治疗一次，直到该侧扭转上跳眼震及眩晕消失治疗结束。

2 结果

治疗前眼震：67例患者在Dix-Hallpike试验中双侧均可诱发出眼震及眩晕。其中39例双侧诱发出扭转上跳眼震，初步诊断为双侧PSC-BPPV；13例一侧诱发出扭转上跳性眼震，另一侧出现扭转下跳性眼震，初步诊断为PSC-BPPV并ASC-BPPV；15例一侧诱发出扭转上跳眼震，另一侧出现水平眼震，初步诊断为PSC-BPPV并LSC-BPPV或ASC-BPPV。67例中大多数患者对侧眼震强度均明显弱于患侧扭转上跳性眼震，只有3例表现为双侧扭转上跳眼震的患者双侧眼震强度基本相同。

治疗后眼震：经过治疗后，39例双侧诱发出扭转上跳眼震(PSC-BPPV)的患者中，36例眼震及眩晕完全消失，只有3例治疗前双侧眼震强度基本相同的患者治疗后对侧仍然存在扭转上跳眼震，以残留扭转上跳眼震侧的后半规管作为治疗半规管，继续治疗1～2次后该眼震及眩晕也消失；13例一侧诱发出扭转上跳另一侧出现扭转下跳眼震(PSC-BPPV并ASC-BPPV)的患者双侧眼震及眩晕消失；15例一侧诱发出扭转上跳眼震另一侧出现水平眼震(PSC-BPPV并LSC-BPPV或ASC-BPPV)的患者中，14例患者眼震及眩晕完全消失，仅1例对侧仍然存在水平眼震，以Barbecue手法治疗对侧外半规管后，该例眼震及眩晕也消失。

3 讨论

PSC-BPPV是BPPV中最多见的一类，诊断主要依靠Dix-Hallpike试验。典型的PSC-BPPV患者在Dix-Hallpike试验中表现为一侧诱发出扭转上跳性眼震[2]，但是有一些患者在Dix-Hallpike试验中双侧都可以诱发出眼震。从本研究结果看，复杂的PSC-BPPV患者其眼震以双侧扭转上跳眼震最多，其次是一侧扭转上跳合并另一侧扭转下跳眼震，最少的是一侧扭转上跳合并另一侧水平眼震。

Dix-Hallpike试验中双侧诱发出扭转上跳眼震一般诊断为双侧后半规管BPPV[6]。Steddin 和Brandt[8]首先提出假性后半规管BPPV的概念，认为在做对侧Dix-Hallpike试验的时候，如果头位角度不准确，可以使耳石向壶腹嵴移动，产生一个抑制性眼震，该眼震一般强度较弱，患者在做对侧Dix-Hallpike试验的时候症状也较轻。本组病例中双侧后半规管BPPV所占比例最大，与文献报道结果一致[7]。但仔细观察眼震强度，可见39例双侧诱发出扭转上跳眼震的患者中，36例患者对侧眼震强度明显弱于患侧，这36例患者符合对侧假性后半规管BPPV的诊断。最简单鉴别真假后半规管BPPV的办法就是通过治疗来验证[9，10]，Epley手法治疗后半规管BPPV过程中只能作用于一侧后半规管，另一侧后半规管在治疗过程中没有处于作用平面，所以如果是双侧PSC-BPPV，从原理上只能治疗一侧病变，另一侧眼震在治疗过程中一般不会消失。如果选择症状较重、眼震强度大的一侧治疗，患侧眼震消失后，对侧假性后半规管BPPV的眼震也消失。本研究中选择眼震强度强、主观症状重的一侧行手法复位治疗，结果发现大多数患者仅仅一个循环手法复位治疗，双侧眼震及症状即完全消失。同时发现治疗效果好的患者都表现为一侧眼震强度明显大于对侧，而3例双侧眼震强度基本相同的患者以一侧为主治疗后，对侧仍然残留眼震，继续按照对侧后半规管BPPV治疗后，这3例患者眼震也很快消失，可见，这三例可能为双侧PSC-BPPV。

在Dix-Hallpike试验中如果出现一侧扭转上跳性眼震，另一侧为扭转下跳性眼震，一般认为是PSC-BPPV合并ASC-BPPV[11]，从解剖学角度看，PSC-BPPV和ASC-BPPV共用一个总脚，容易并发。在本研究中发现该类患者以后半规管为治疗管治疗后，提示为前半规管BPPV的扭转下跳性眼震也消失了，其原因可能是坐位时前半规管开口朝下，耳石即使是在平卧的时候落在前半规管里面也多数会随着体位变化自行从前半规管内出来，这也是前半规管单独受累非常稀少的原因。所以后半规管合并前半规管BPPV患者，在治疗过程中少量的耳石很容易从前半规管中自行脱出，则对侧的扭转下跳性眼震可消失，本研究也证实了这一点。

在Dix-Hallpike试验中如果出现一侧扭转上跳性眼震，另一侧为水平性眼震，一般认为是PSC-BPPV合并LSC-BPPV或者ASC-BPPV[12]。在治疗一侧PSC-BPPV的同时，对侧水平眼震消失的原因可能是Epley手法治疗后半规管时，虽然并不是外半规管的最佳作用角度，外半规管也可以受到刺激。早期在没有Barbecue手法之前是用Epley手法治疗外半规管BPPV，效果也不错，而前半规管由于空间位置的特殊性，很少单独发生耳石症，多数是因为检查治疗过程中耳石异位，少数真正的落在前半规管内的耳石可以因为检查或者治疗后半规管的过程中自动复位。从本研究结果看大多数患者治疗一侧后半规管BPPV的同时，对侧水平眼震也消失了。

综上所述，复杂的后半规管BPPV患者的眼震以双侧扭转上跳眼震最多，但是对侧多数是假性后半规管BPPV，其次是一侧扭转上跳性眼震合并另一侧水平眼震和一侧扭转上跳性眼震合并另一侧扭转下跳性眼震，但是对侧出现的眼震强度大多数要弱于患侧。治疗诊断为后半规管合并其他半规管的BPPV患者应选择先治疗眼震强度强的一侧后半规管。

4 参考文献

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3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

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12 Bertholon P, Faye MB, Tringali S，et al. Benign paroxysmal positional vertigo of horizontal canal. Clincal features in 25 patients[J]. Ann Otolaryngol Chir Gervicofac, 2002, 119: 73.