苏 震，周 琦，张 宇

(1.温州医学院附属第一医院;2.温州医学院医学系;3.温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325000)

我国医学生在大学的最后一年都要到医院临床实习，实习的目的是强化培养实习生的临床综合思维能力及独立工作能力，加强临床基本技能的训练，并强化实习生的“医生意识”，以适应未来临床工作的要求[1]。然而，我国医学生在临床实习期间却存在着问题。

一、存在的问题

1.定位问题。大多数实习生并没有把自己当作是一名实习医生，还是把自己当作医学生，习惯了学生时代填鸭式教育，不善于独立思考分析，缺乏学习的主动性和自觉性。

2.归属感。大多数实习生都要轮转各个临床科室，一般每个科室两周。实习生刚到一个科室，每个老师都不认识，两周之后与科室老师熟悉了，又要去另一科室轮转，导致了实习生对每个科室都没有归属感。这种现象在临床医学专业的实习生中尤为突出[2]，他们没有自己心属的科室，没有主人翁的精神，间接影响实习生实习的积极性。而麻醉实习生可以在麻醉科学习4个月，他们就会认为自己属于麻醉科;同样的还有妇产科及影像科的实习生，他们在本专业科室实习时间较长。

3.理论与实习脱节。临床实习时各门理论课程都已经结束。如果实习生对于各种疾病的发病机制、临床表现及诊断治疗都比较熟悉的话，那么实习效果就好。但是理论课结束时间都比较早，内外科有一半课程结束时间早于实习半年，影像学结束课程时间早于实习1年，实习时实习生容易遗忘理论知识，导致理论与实习脱节，这也影响实习效果。

4.实习效果不佳。影响因素:(1)考研因素:大多数实习生需要准备考研，以提高自身素质和为将来就业做准备。6月份开始实习时实习生都还是全身心地投入到临床实习中;然而8月份后，随着考研的临近，大多数实习生开始认真备考、忽略实习;11月、12月就基本没有实习生在认真实习，这就直接影响了实习的质量[3]。(2)就业因素:考研后，各单位开始招聘，这时实习生又开始忙碌于了解信息，整理自荐材料，招工考试、面试，签订协议书等，这需要实习生投入相当一部分精力和时间，对实习也造成影响。(3)管理因素:实习生大多由临床学院办公室统一管理，而学院办的老师只管实习生有没有按照排班表去相应科室实习，并不管他们的实习效果。有些带教老师只管实习生是否有写大病历及病程，并不管他们到底学到了什么。由于医院专门管理实习生的人员少，实习生人数众多，医院很难照顾到每一个实习生，实习生进入医院，被分配到各科室，2周后又转科实习，这给管理工作带来困难。实习生在实习期间并没有任何报酬，实习期间的成绩基本上不影响其就业，也没有被纳入保送研究生、奖学金评定之中，因而出现了实习生散漫松懈的不良现象。(4)少数临床医生忽视教学:目前医生临床工作繁重、压力大，导致少数临床医生忽视教学。一些医生没有认真教导实习生如何处理一个新入院病人、如何去诊断和治疗，没有具体到每一个思维过程。虽然现在各科室都有教学查房，但是少数医生没有重视教学效果，只要教学查房的记录本上写满就行。这些势必会影响实习生的学习兴趣。

二、对 策

1.取消见习期，将实习时间增加为2年。见习的目的是让医学生能够提早接触临床，为实习做铺垫。但是，许多医学生认为，见习只不过是从学校教室换成医院示教室上课。且实习期间又有诸多因素影响实习质量，既然如此，为何不取消为期1年的见习，将实习增加至2年。按每周上5天课，每天上8节课算，一年级下学期只有6门课程，每周有11节课空余;二年级上学期只有5门课，每周有12节课空余;二年级下学期有7门课，每周有5节课空余;三年级上学期有7门课，每周有11节课空余，所以只要把大一、大二的每学期课程增加至8门，再将空余的课时数利用起来，完全可以在前3年将所有的理论课程学完。课程安排紧凑后，学生学习压力增加，时间就不会浪费在打游戏或者谈恋爱上。第四年改为实习后，医学生可以更早地接触临床，且大四的实习生还没有考研和就业的压力，可以专心地实习。大五准备考研时，带教老师可以适当减轻实习生的工作量，让他们在实习8小时之外有更多的精力备考。由于实习时间增加，实习生在每个科室的时间可以增加到4周，实习生不仅可以学到更多的临床知识，而且增加了与科室医生的感情，解决了实习生归属感问题;医生与实习生熟悉之后，自然也会教导实习生更多的临床经验，提高实习效果。

2.重视教学查房。教学查房是临床理论与实践相结合的一项教学活动，是培养实习生临床能力的有效途径。教学查房之前，带教老师要明确教学目标，教学查房时要根据实习大纲对典型病例进行系统地讲解、分析与示范操作，提高实习生临床思维能力和临床实践能力。同时提高带教老师的教学水平。

首先，选取典型病例和有特殊意义的病例;为保证教学质量，每次以1个病例为宜;至少提前一天将查房的病例告知实习生，让实习生有预习时间、提前查阅相关文献资料;鼓励实习生提出问题。其次，教学程序规范化:(1)指定管床实习生向主持查房老师汇报病史、查体及其诊断治疗等情况。(2)老师补充必要的问诊与查体，纠正实习生存在的问题，并做必要的示范。(3)老师围绕本病以讲解临床基本理论、基本知识、基本技能为主，包括病名、流行病学、病因、病理、实验室检查、诊断、鉴别诊断、预后、治疗方法、疾病诊治的最新进展以及医生的学术思想等方面。(4)实习生提问。(5)老师答疑并提问，测试实习生对疾病的掌握程度。(6)老师归纳总结，宣布查房结束。按照程序讲解才能保证不会遗漏教学查房的内容，使实习生系统地了解临床医疗过程及注意事项，逐步掌握临床工作基本规则。

3.增加实习生工作量。哥伦比亚大学医学院的实习生需要管理病人。每天早上，在住院总医师查房之前，实习生必须在6:30之前完成自己所管病人的查房;中午，在主治医师主持的教学查房中，实习生需将自己所管病人的病史、化验、初步诊断及鉴别诊断等向上级医师汇报[4]。总之，增加工作量能更充实实习生的生活，实习质量得以保证，当然也需要带教老师的严格管理。

4.学习与患者沟通。实习生不仅要学习医疗技术，还需要学习医患沟通的技能。目前医患关系紧张，我国也应该重视培养实习生的医患沟通能力，建议实习生每周有一天跟着老师门诊，聆听老师是如何跟患者沟通的，实习生在耳濡目染之下也能学会良好的沟通技巧。

5.完善管理，加强临床实习质量监控，改进教学方法:建立完善的管理团队，对实习生在各个科室的实习质量、效果进行考核，同时也对带教老师的带教能力进行评价。积极推广“基于问题的学习方法(PBL)”[5]，其特点是:(1)针对教学内容明确需要解决的问题;(2)教师需要为学生创造良好的学习氛围，激发学生思考，不断引导学生深入地理解问题;(3)学生是教学中解决问题的主体;(4)学生解决问题后需要归纳总结。PBL能更好的带动学生主动思考，对病例的认识更加透彻，保证学习质量。

总之，本文旨在让医学生更茁壮地成长，早日成为祖国的医学栋梁之才。

[1]罗 群，张树明.做好实习管理工作努力提高实习质量[J].卫生职业教育，2011(2):57-58.

[2]郭晓鹤，张彩凤，朱艳丽，等.消化科医学生实习存在的问题及对策[J].科技信息临床与医疗，2012(31):437-481.

[3]姜少军，徐 波，谢克基.浅谈临床医学实习生备考研究生中存在的问题及对策[J].西北医学教育，2009，17(6):54-55.

[4]Holtz KA，Kokotilo KJ，Fitzgerald BE，et.al.Exercise behaviour and attitudes among fourth-year medical students at the University of British Columbia[J].Can Fam Physician，2013，59(1):e26-e32.

[5]Ryan G，Dolling T，Barnet S.Supporting the problem-based learning process in the clinical years:evaluation of an online Clinical Reasoning Guide[J].Med Educ，2004，38(6):638-645.