◆陈 晋 蔡德芳 闫若玉

陈 晋 蔡德芳 闫若玉

玉溪市人民医院 云南 玉溪 653100

1 问题分析

《三级综合医院评审标准(2011年版)》对床位使用率要求是，保持适宜的床位使用率≤93%［1］。但全国三级医院2008年～2011年床位使用率均超过了这一标准，分别是:2008年100.5%，2009年102.5%，2010年102.9%，2011年104.2%［2］。

根据美国马萨诸塞总医院(Massachusetts General Hospital)及布里格姆和妇女医院(Brigham and Women＇s Hospital)对24 676 位成年患者的一项调查显示，满负荷或超负荷运转的医院存在的患者安全不良事件有持续增加的危险［3］。因此，三级医院床位使用率过高导致的差错发生率增大、院内感控难度大、医护人员工作负荷加大、医疗资源分配不均等问题［4］已不容忽视。

病床使用率过高，使得资源浪费与资源配置不协调，三级医院资源用于常见病、多发病，满负荷运转，大量加床，诊疗的及时性、准确性等就得不到保障，常见病挤占了急危重症的床位资源，加剧了医护人员的工作压力。与此同时，一级、二级医院却病源不足，长期空床。2011年，我国一级医院床位使用率仅58.9%，二级医院为88.7%，造成了医疗资源的浪费。

玉溪市人民医院作为玉溪市内唯一一所三级甲等综合医院，编制床位901 张，由于新型农村合作医疗及城镇医保的普及，加之患者对优质医疗资源的刚性需求，大量患者涌入医院。2011年第三方调查显示，67.1%的玉溪城乡居民首选到玉溪市人民医院就医，2009年～2011年病床使用率分别达到了138%、104%、110%。医师人均每日担负住院床日4.1 天，较全国三级医院平均值2.7 天超出1.4 天，居于全省综合医院前列。医务人员长期超负荷工作，思想压力大，诸多不安全因素显现。医院常见病、多发病就诊病人数所占比重较大。其中，80% ～85% 的治疗是其它医院可以替代的，在急危重症、疑难杂症诊治方面没有体现三甲医院的真正实力。

2 主要做法

为解决床位使用率过高的问题，2012年玉溪市人民医院提出了“提质增效，缩平增量;转调结合，和谐精进”的工作目标，以转变发展方式为主线，进一步强化内涵建设，注重质量和效益同步发展，具体做法如下。

2.1 制定保障措施

医院以“提质增效、加快周转、缩平增量”为基础，制定了11 项保障措施，提高质量效益。包括:严格住院患者的标准，开展门诊术前准备，预约住院，门诊慢病管理，改造门诊流程，解决医技瓶颈问题，加速门急诊手术室的改造，推进临床路径和单病种管理，全天候无假期手术，开展院间协作，开展日间病房等。各科室结合实际，控制加床，加快了病床周转，初步实现了“提质增效、缩平增量”的目标。

2.2 缩短平均住院日，加快病床周转

(1)针对各临床科室不同病种特点和历史平均住院日完成情况，合理制定指标，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制，并在每月开展基础质量考核，加大科室效率考核指标的权重。

(2)提高瓶颈科室效率。医技科室和手术室是缩短平均住院日的关键科室。为了提高医技科室效率，医院可在加强人员和硬件设施的投入外，通过分析医技科室工作量与时间段的相关性，分散繁忙时段的工作量，重点分析出具报告时间较长检查等方法，确立医技科室质量时限目标，在确保质量基础上，缩短检查、检验等待时间。在手术室利用效率方面，按平均工作时间分配给各手术室，加强流程管理，开展围手术期质量管理体系建设，实行择期手术分配管理制度。

(3)建设“无假日医院”。加强节假日期间疑难病例会诊，缩短疾病诊治时间，保证住院流程的连续性。

(4)针对外科系统制定专项措施。术前检查尽量在入院前完成;术后康复实行双向转诊，将术后康复患者的治疗护理在门诊、社区或基层进行;鼓励开展新技术、新业务，推广腔镜微创手术和介入手术;开展日间手术试点。

(5)针对内科系统制定专项措施。重组作业流程，拓展门诊服务范围，强化精细管理，扩大预约服务，减少慢性病和轻症疾病对住院资源的占用。

(6)支撑和保障。通过信息化管理开展中央运送、流程管理、科室合作、临床路径管理、单病种质量控制、单病种付费改革等多种措施，促进资源的高效运转。

2.3 明确收治病种

三级综合医院要与二级医院、乡镇卫生院等互补共赢、错位发展，明确其在危急重症和疑难病症诊疗等方面的重要作用，把有限的优质医疗资源用在看大病、治难病上，各专业应建立适应本地病种的诊疗规范，对收住原则、收治病种、疾病程度、收住标准、转入标准等进行规范。以骨科为例，骨科分为骨一、骨二、骨三科，分别以脊柱疾病和创伤、关节疾病和创伤及手外、足踝及显微外科为主要发展方向，增加品牌效益。2012年，医院DRGs 组数达到545 组，较2011年增加49 组，这是收治病种数和收治广度增加的结果。以某科病种分析为例，因科室未对收治病种定位，导致总权重值(出院人次与疑难系数的乘积)降低11.45%，医生的产出性价比较低。

2.4 将效率指标纳入绩效考核

医院开展了基于产品产出的绩效考核，将出院人次、平均住院日、手术例次、术前平均住院日纳入效率考核，并引入DRGs 组数、CMI值、总权重值等指标，在提高效率的同时，保证了医疗质量，绩效考核成为降低床位使用率最有效的杠杆。细化科室服务，制定良好的治疗规范和诊疗流程，只有获得好的诊疗结果，才能处理好降低床位使用率和确保质量安全之间的关系，在提高技术、质量、服务、效率的基础上降低床位使用率。

临床科室从自身实际出发，合理控制床位使用率。如某科采取了预约择期手术病人住院，实施当日住院手术，尽量缩短辅助检查时间，根据不同的病种制定住院时间，手术后无并发症的患者先出院再到门诊拆线等多项措施，使得科室出院患者率增加10%，平均住院日缩短1.2 天，时间消耗指数降低0.11，病床使用率降低2.92%，患者费用指数降低0.04，医生绩效提升25%。全院效率指标总权重值呈正增长，平均住院日得到有效的控制，人均费用增长速度减缓。

2.5 大力开展优质护理

以优质护理为抓手，减轻护士工作负担，力争将护士的工作内容逐步调整到以护理和康复为主，真正发挥其在促进患者康复、减少并发症方面的作用。一是通过护士对患者病情变化的早期掌握，保障患者安全。根据病情科学选择康复训练时间，通过早期康复指导，减少并发症。护士通过及时观察，可在第一时间了解病情变化，及时报告处理，从而保障医疗质量及患者安全。二是通过指导患者早期康复锻炼，加速患者康复，减少并发症的发生，使手术效果更加良好。

3 效果分析

医院床位使用率从2011年的110%降低至2012年的97%，减少了约13%，实际开放总床日数提高了4%，出院患者量增加3.7%，在控制床位使用率后住院患者反而增多了。与此同时，医院服务的效率和质量也得到有效提高，重危病人人次增加25%，患者费用消耗指数降低0.08，时间消耗指数降低0.1，平均住院日由2011年的9.99 天缩短到8.8 天，实现了患者、医院、基层医疗机构多方共赢。

(1)有效促进资源纵向流动。市内一级、二级医院的床位使用率明显提高，医疗资源得到有效利用。分级诊疗、合理分流病人、促进就医下沉等问题初步解决。

(2)有效改善各方感受。医生的工作环境改善，工作压力减轻，便可为患者提供良好的诊疗服务，且查房时有时间与患者沟通交流，使患者得到了更好的医疗服务。责任护士分管患者数减少，确保其有时间与患者沟通交流，增进了护患关系，患者对护士信任度明显提高。护士工作满意度得到提高，对患者的责任心也随之增强。住院期间病房安静，患者便能较好的休息，且有护士随时进行护理服务，使得医患关系更加和谐。

(3)为开展优质护理提供平台。护士长可以根据科室现有患者数量，依据优质护理要求合理分配责任护士，逐步实现卫生部要求的每位责任护士分管患者不超过8人的目标，这有利于优质护理工作的开展。而且责任护士分管的患者数量减少，使护士有更多的时间进行病情观察、治疗处置、生活护理、健康教育、心理护理及康复指导等，患者对护理工作的满意度逐步提升。

4 结论

控制床位使用率必须与提高医疗质量和效率紧密结合，如果仅仅为了符合《三级综合医院评审标准》要求，就难以达到保证医院效率和效益、保障患者质量和安全的目的。

控制床位使用率必须由追求数量和规模向追求质量效益转变，提升医疗护理价值，提高技术水平，加强精细化管理，减少资源浪费。

尽管还存在部分患者不愿配合双向转诊，部分科室控制措施不到位等问题，但控制床位使用率的效果还是十分明显的。通过1年的运行，充分说明合理控制床位使用率，可达到患者、医院、基层医院三方共赢。三级医院在促进医疗资源下沉方面可以有所作为，有效解决了医疗资源分配不均、使用不当的问题，是促进医疗资源纵向流动的有效方法。

［1］卫生部.三级综合医院评审标准(2011年版)［S］.2011.

［2］卫生部.《中国卫生统计年鉴2012》［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2012:132.

［3］Joel Weissman，Jeffrey Rothschild，Eran Bendavid，et al.Hospital Workload and Adverse Events［J］.Medical Care，2007，45(5):448－455.

［4］陈珠成，陈 伟.论医院超负荷运转带来的弊端与对策［J］.中国卫生质量管理，2000，7(4):45－46.