元 宝

内蒙古自治区格日朝鲁中心卫生院，内蒙古 通辽 029121

腹腔镜治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻

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内蒙古自治区格日朝鲁中心卫生院，内蒙古 通辽 029121

腹腔镜治疗粘连性肠梗阻不仅具有手术解除原粘连彻底的优点，又有创伤小、出血少、应激反应小、创口远离原粘连处、可早期下床活动、胃肠道功能恢复快等优点，并可预防再粘连的发生，是安全实用的较理想治疗方法，可以提高粘连性肠梗阻的治疗效果。

腹腔镜；肠梗阻

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflamma－tory ileus，EPIS/early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部手术后常见的并发症。是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻［1］，如处理不当会出现肠瘘、短肠综合征等严重并发症。我院2010年1月至2012年1月收治术后早期炎性肠梗阻45例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例病人中，男25例，女20例。平均年龄46.2（13～78）岁。原发病及手术类型：胃十二指肠球部溃疡胃大部分切除术5例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术9例，肠粘连肠松解术6例，小肠破裂修补术9例，胃癌根治术3例，结肠癌根治术4例，胆囊切除术3例，脾切除术1例，阑尾切除术4例，左斜疝嵌顿1例。

1.2 临床表现 术后5～10d出现症状，平均为7 d。多数患者是在术后已有排气后不久出现梗阻症状，均有不同程度的腹胀、呕吐和停止排便、排气。轻度腹痛6例，有阵发性腹痛4例。发热8例，体温不超过38.5℃。所有患者腹部轻度到中度膨隆，未见胃肠型或蠕动波。腹壁柔韧感7例，柔韧度不一。腹部无明显压痛8例，轻度压痛5例，压痛点主要位于脐周或切口口头旁。叩诊偏实音，腹水征（－）。肠鸣音消失4例，稀少或明显减弱3例，未听及气过水音。白细胞升高（10～13）×109/L11例。部分患者有不同程度的营养不良或脱水及电解质紊乱。血浆白蛋白＜35 g/L者9例，其中＜30 g/L者4例。腹部X线平片4例显示小肠有小的气液平，不呈阶梯状。5例腹部B超提示腹腔少量积液。6例行CT检查可见小肠壁增厚扩张、积气积液，肠管粘连聚集，无明显肿块。5例口服泛影葡胺胃肠造影，造影剂均在24h内到达结肠。

2 手术方法

全麻插管35例，硬膜外麻醉10例。手术前准备同常规开腹手术。距原切口6cm以上进气腹针及10 mm套管针或直视法开放式置入套管针（作观察孔），再充入CO2气体制造气腹。人工气腹压1.85～2kPa。操作孔及辅助操作孔视腹腔内情况而改变，一般2～4个。束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带。小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连。肠与肠间的粘连，疏松地用分离剪及分离钳分离，或用超声刀切断其粘连。用0000带针肠线间断缝合修补肠管的浆肌层损伤。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术的微创特点

3.1.1 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻具有微创、探查范围广、诊断明确等优点［2］。腹腔镜下局部解剖的放大作用、良好的视野及气腹形成的手术操作空间，手术操作精细，大大减少了出血量。此外，气腹压力在一定程度上也减少了创面渗血。

3.1.2 应激反应小 腹腔镜手术时间及麻醉时间明显短于开腹手术，且在近于封闭的环境中手术，减少了内脏的暴露及腹腔内滑液或水份的蒸发，避免了手术器械直接进入腹腔，异物污染机会少，用纱布压迫、擦抹肠管腹膜的几率亦小。因腹腔镜手术出血少，机体创伤小，同时能准确彻底的止血，并且能充分冲吸腹腔内渗液，故术后患者应激反应小，术后第1天腹腔镜组WBC的上升明显低于开腹组。

3.1.3 并发症少 腹腔镜组患者切口小、疼痛轻、出血少，对肠管机械刺激或物理干扰小，有利于患者早期下床活动，早期进食，减少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的发生率。且腹壁切口疤痕极小，又远离有创面的肠管和原粘连部位，加上能在直视下精细操作，创面较小，这些都有利于预防再粘连［3］。

3.2 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻时应注意的问题 ①第一穿孔的选择应距原切口6cm以上，如气腹针建立气腹困难，可采用直视法。目的为了减少或避免肠管损伤，结果我们的手术无一例损伤发生。其余各孔位置应根据腹腔内探查情况及术中需要来决定。②先分离腹壁的粘连，为手术创建更大的视野。③分离肠管腹壁粘连时应尽量贴近腹壁，保留肠管的完整性。④腹壁创面可用电凝压迫止血，肠管创面止血以压迫、缝合止血为主，禁用电凝。

手术应先断离肠管及网膜与前腹壁间的粘连，以先期造就一个较广阔的操作空间。分离肠管与腹壁的粘连时，应遵循 “宁伤腹壁，勿伤肠管”原则，尽可能保留肠壁的完整性。分离粘连只限于拓展操作空间、解除梗阻以及离断有可能以后引起症状的粘连，不宜全方位分离；对于稳定和不会引起临床症状的腹内粘连无需分离，以免导致新的不良粘连。对于腹内操作空间狭小、粘连广泛且致密，难以辨明肠管顺序者，应果断中转开腹。

腹腔镜治疗粘连性肠梗阻不仅具有手术解除原粘连彻底的优点，又有创伤小、出血少、应激反应小、创口远离原粘连处、可早期下床活动、胃肠道功能恢复快等优点，并可预防再粘连的发生。我们认为对粘连性肠梗阻患者有选择性地施行腹腔镜探查、肠粘连松解术是安全实用的，可以提高粘连性肠梗阻的治疗效果。

［1］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26（1）：38－39.

［2］EldahhaAA，Gosche JR，RichardsW，eta.l Laparoscopic adhesiolysis in acute smallbowel obstruction.A preliminary experience［J］.JSLS，1999，3（2）：131－135.

［3］陈轲，王存川，徐以浩.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12例报告［J］.中国胃肠外科杂志，2000，3（2）：108－109.

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