黄祖贝 彭小春 支 宇 李忠菲

广西壮族自治区兴安界首骨伤科医院，广西 桂林 541306

锁定钢板联合对侧经皮螺钉治疗复杂胫骨平台骨折28例

黄祖贝 彭小春 支 宇 李忠菲

广西壮族自治区兴安界首骨伤科医院，广西 桂林 541306

目的：评价锁定钢板联合松质骨螺钉内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效。方法：采用有限切开锁定钢板联合对侧经皮松质骨螺钉内固定治疗28例复杂性胫骨平台骨折。结果：28例均获得随访，随访时间8～24月。膝关节功能按Hohl评分法评定：优21例，良4例，可2例，差1例。优良率89.2%。结论：有限切开锁定钢板联合对侧经皮松质骨螺钉内固定是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法，术后配合正确有效的关节功能锻炼是提高疗效的重要手段。

胫骨平台骨折；锁定钢板；经皮螺钉

胫骨平台骨折是常见的负重关节内骨折，骨折常粉碎严重，其中复杂性胫骨平台骨折（Schatzker分型IV和V型），多因高能量损伤所致，骨折往往粉碎，移位较重，合并局部软组织较重挫伤，治疗难度较大。近年来治疗水平有很大的提高，但是各种并发症仍时有发生，特别是术后切口感染、皮肤/软组织坏死、内固定外露和创伤性关节炎等，给患者带来痛苦的同时也给医生的治疗带来很多挑战［1］。我科自2009年1月至2010年10月采用锁定钢板联合对侧经皮松质骨螺钉治疗胫骨平台复杂骨折28例，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例患者，男18例，女10例；年龄18～62岁，平均45岁。骨折按Schatzke分型：V型19例，VI型9例。以受伤原因分类：车祸12例，高处坠落伤10例，摔伤6例。26例为闭合性损伤，2例为开放性骨折（均为II类）。其中合并半月板损伤12例，合并前交叉韧带损伤1例，合并膝内外侧韧带损伤4例，合并其它部位骨折5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估 患膝行正侧位X线片及螺旋CT扫描明确诊断，了解骨折粉碎程度及关节面的塌陷情况，患者受伤后均行石膏托外固定。开放性骨折行清创，待患肢肿胀消退，皮肤有皱褶后再行手术治疗。术前要加强股四头肌收缩锻炼。

1.2.2 骨折复位内固定 根据骨折分型选择适合的切口，笔者全部选用改良前外侧、前内侧的单切口，暴露骨折端时不剥离骨折，骨折复位时尽可能不干扰骨膜及与骨块相连的软组织，所有骨折均先复位好关节面，必要时采用撬拨使关节面平整，并先用克氏针固定。骨缺损区取髂骨植骨并用克氏针或镙钉固定。如钢板放外侧，则先在内侧予1～2枚松质骨螺钉固定（防止内外髁分离，不稳），再将锁定钢板置于外侧，上好加压螺钉（钢板近端没有加压孔），锁定螺钉，如合并胫骨中上段及上段骨折，则将锁定钢板放好，先在骨折断远近侧（手法复位后），打入加压螺钉，后再上其它锁定螺钉，合并内外侧副韧带或交叉韧带损伤者均未做特殊处理。术中发现半月板损伤，均根据损伤情况行修补，部分或全部切除（大部分为桶柄裂损伤，均行缝合，有一例破裂严重行全切除），术中关节腔注入玻璃酸钠注射液。

1.3 术后处理 麻醉过后，行踝关节及股四头肌功能锻炼，关节囊外置硅胶管负压引流48h后拔除，弹性绷带包扎，石膏托外固定4周后拆除，行膝关节屈伸锻炼，并带支具扶双拐不负重行走，术后3个月X线摄片显示骨折愈合良好后方可于患肢负重。

2 结果

28例均获得随访，随访时间为8～24月。膝关节功能按Hohl评分法评定：优21例，良4例，可2例，差1例。优良率89.2%（89.28%）。术后无1例出现切口感染，术后并发创伤性关节炎3例，其中有2例合并半月板损伤（有1例已行全切），有1例胫骨平台关节面再塌陷，与过早负重有关（术后2个月弃拐行走）；有3例患者术后不能耐受疼痛，不配合康复功能训练造成膝关节僵硬，所有患者均无骨不连。

3 讨论

胫骨平台骨折是临床上常见的负重关节内骨折，其治疗的目的是让患者获得一个结构稳定、对位良好、关节面平整、活动正常且无疼痛的膝关节，并最大程度保护软组织，防止术后感染、钢板外露、减少创伤性关节炎的发生，降低患肢致残率［2］。

3.1 手术方法的选择 术前详细了解骨折情况，能给合理选择手术方案提供参考。伤后7～13天，患者全身情况改善，局部软组织肿胀减退，皮肤皱褶，如患肢有水泡，待水泡干结，出现皮肤皱褶是手术的最佳时机。复杂胫骨平台骨折，Schatzkeriv IV、V型骨折常伴有内髁双髁骨折，特别是V型及VI型，如果采用双钢板内固定术，这种固定方式是需要骨折端大范围剥离，软组织损伤非常大，再加上安放内固定物体积大，闭合切口时张力高，容易造成切口感染，皮肤、软组织坏死，钢板外露［3－5］。有学者采用有限切开内固定结合组合式外固定器治疗复杂胫骨平台骨折，这种手术方式对骨折复位比较困难，容易出现复位的欠佳，护理困难，外固定器针眼感染，甚则出现关节内感染。单切口有限切开锁定钢板结合对侧经皮松质骨螺钉内固定通过有限切口锁定钢板联合对侧经皮松质骨螺钉内固定，减少对骨折周围软组织损伤，骨膜剥离，有利于切口及骨折愈合，可以有效减少术后切口感染，皮肤、软组织的坏死及钢板外露的发生，降低患肢致残率；可使关节面达到解剖复位并获得较牢固骨折固定，并可恢复胫骨平台正常宽度。因此，单切口有限切开锁定钢板结合对侧经皮松质骨螺钉内固定是处理胫骨平台复杂胫骨平台骨折较理想的方法。

3.2 胫骨平台骨折术后早期功能锻炼的必要性 早期进行股四头肌收缩锻炼及早期屈伸锻炼可促进关节局部血液循环，促进骨折愈合，并可预防下肢深静脉栓塞；增加关节软骨营养和代谢活动，加速关节和周围软组织修复，刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率；尽可能减轻关节粘连，改善关节活动度。尽可能恢复关节的原有功能。本组病例我科采用早期功能锻炼显著减轻了关节粘连和僵硬的发生。

复杂性胫骨平台骨折虽然治疗难度较大，但采用有限锁定钢板联合对侧经皮松质骨螺钉治疗能取得坚强固定、减少软组织剥离范围、骨折愈合快、感染率低和功能恢复好等疗效，是一种较好的治疗方法。

［1］林博文，黎伟凡，肖德明等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）：98.

［2］王秋根，汤旭日，张秋林.胫骨平台骨折合并周围韧带损伤治疗探讨［J］.中华骨科杂志，2004，（6）：264－266.

［3］罗从风，陈云丰，高洪等.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2004，6：326－329.

［4］黄润堂，张永豪，贺新勇等.胫骨平台骨折138例手术治疗体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25，（6）：564－565.

［5］谌业光，王军，武兴国，等.改良入路双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）72－73.

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1007－8517（2013）05－0094－02

2013.01.23）