50例左房黏液瘤围手术期的护理

2013-01-24王连竹董长青

中国医药指南 2013年3期

关键词：左房体外循环黏液

王连竹董长青

（河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471000）

50例左房黏液瘤围手术期的护理

王连竹董长青

（河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471000）

左房黏液瘤；围手术期护理

左房黏液瘤在心脏的良性肿瘤中归属于较为常见的一种，其在心内膜的下间叶组织处起源。在临床中具有较为复杂的表现，其临床症状和肿瘤的位置、大小等方面具有密切关系[1]。在临床上，其主要表现为晕厥、气急、胸闷等，或出现栓塞或急性新晒等症状。随着体位的改变，其临床症状也会相应的改变，同时还可可能发生恶变，如果瘤体堵塞左房室口，有猝死的可能[2]故应早期发现，早期手术。我院自2006年至2010年12月手术治疗的50例左房黏液瘤围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组50例，男性22例，女性28例，年龄11～76岁，平均年龄44岁，病史5d～8年。临床表现为活动后心悸，33例，胸闷气短11例，晕厥6例，长期低热5例，脑栓塞3例，肢体栓塞1例。按NYHA心功能分级。心功能Ⅰ～Ⅱ级，41例，Ⅲ～Ⅳ级9例。心电图检查显示，窦性心动过速9例，窦性心动过缓4例，心房纤颤3例，心房早搏1例，左束支传导1例，右束支传导5例。体外循环时间35～214min，平均62min。主动脉阻断时间17～149min，平均33min。

2 结果

本组手术存活48例（94%），死亡3例（6%），1例死于多脏器衰竭；1例死于低心瓣综合征，1例死于恶性心律失常。其余患者均在手术后顺利脱离呼吸机，术后症状缓解或消失，均未发生体循环、肺循环栓塞，分别于术后7～24d痊愈出院，平均住院天数为9d。

3 护理体会

3.1 术前护理

①健康教育和心理支持：左房黏液瘤患者手术前均有不同程度的胸闷，心悸，气急，晕厥等表现，患者对疾病的认识程度，造成患者的负面情绪如焦虑，恐惧，对疾病缺乏自信，甚至悲观失望。同时也急切希望能早日手术治疗而解除痛苦的复杂心理活动，情绪不稳定以致影响饮食和睡眠，因此而引起机体抵抗力降低，生活质量明显下降。所以术前健康教育与患者有效沟通显得尤其重要。a.主动关心患者，向患者及家属讲解手术治疗的必要性，手术前后的心理状态对手术的影响。b.手术前后的积极配合，以及手术前后应注意的相关问题，如饮食，辅助检查等。c.ICU监护期间应注意的问题，探视时间，环境介绍，家属配合的问题等等，都要向患者和家属交代清楚，使患者消除顾虑。增强信心达到手术配合最佳的精神状态。②左房黏液瘤可随体位改变而改变，可使症状加重和减轻，如瘤体堵塞房室口，可引起晕厥时猝死[2]，所以应该对患者的活动进行限制，帮助患者寻找最佳体位，并进行保持，主要以卧床休息为主，对于左房黏液瘤患者，应该使其保持平卧位或与右侧位进行交替休息[3]。若患者出现晕厥反应，则应该对患者的体位进行改变。卧床时间较长患者，可适当的在创伤进行肢体的按摩与活动，以避免出现静脉栓塞或静脉血回流的症状。因为黏液瘤具有质脆弱、组织输送的特点，所以为了避免掉落的随便引起栓塞的发生，应对患者进行密切的观察。本组术前脑栓塞3例，肢体栓塞1例。③术前准备：针对患者的个人情况，在患者入院后，对患者进行体外循环术，并做好术前准备工作，教导患者如何在创伤进行排便，进行腹式的新呼吸，进行咳嗽训练。④心功能的监测：在病情发展的过程中，患者可能会有心功能异常的症状出现，所以应该对患者的相关指标进行严密监测。若患者的心功能不全，则应对患者进行镇静、强心及吸氧等相关救治措施，并确定患者是否出现了洋地黄中毒的症状，心功能好坏直接影响手术的进展，本组术前心功能1～2级41例，3～4级9例。

3.2 术后监护

3.2.1 循环功能的监护

①对患者的心律和心率的变化进行严密的观察：通常在进行心脏手术后，患者会因为麻醉、气管插管及外科创伤等因素出现心律失常的症状，严重的情况下甚至会对患者的生命安全造成影响。本文中有21例患者在术后发生了心率失常症状，其中1例因传组阻滞最终发生了死亡。因此术后护理显得尤其重要。术后3d注意输液速度，避免输入过多液体加重心脏负担。手术后应对患者的水电解释和酸碱水平进行维持，并对患者进行持续性的心电监护，对其电解质和血气分析进行定时的监测，以便患者在出现高钾或低钾血症时及时的进行纠正，对患者的心率和心律变化进行严密观察，一旦发现出现异常情况时，应及时寻找原因并进行纠正。②血压及中心静脉压的监测：对于心脏功能的显示，血压、中心静脉压都属于较为重要的观察指标，所以在手术后应该对两者的变化进行严密的监测，并且要对动脉的搏动情况进行观察，确定肢端的温度，以便对出血的情况进行及时发现，对心包填塞等现象及时的进行处理。本组出现了1例复发性左房黏瘤的患者，在进行第二次手术时，因发生了严重的低心排出量，而发生了死亡。

3.2.2 对患者的神经系统进行观察，若患者的黏液瘤多数属于质地疏松或较为脆弱的，那么其表面碎片或者是血栓任何一种东西发生脱落，都有导致患者出现栓塞的可能[4]。在进行手术对黏液瘤进行摘除的过程中，则最有可能出现脱落的现状。所以在术后应对患者的神志或意识状态进行严密的观察，并对患者的肢体活动、症状及体征等方面进行严密监测。本组进行治疗的50例患者，术后共有3例患者发生死亡，所有患者均未发生体循环或肺循环栓塞的症状。

3.2.3 对患者的呼吸系统加强管理，以促进呼吸道的通畅，并按照患者的体重对患者所使用的呼吸机的参数进行调整。当患者进行完手术，准备会呼吸室时，则应该立刻使用呼吸机对患者的进行辅助呼吸，并按照患者的血气分析结果，针对呼吸机的各项参数指标进行调整，以便能够达到最好的呼吸效果，以便防止患者出现通气不足或过度的情况。当需要帮助患者吸痰时，尽量注意动作的请柔性，并且保持无菌操作，时间应保持在15s之内，在进行吸痰前或吸痰后应给予患者充分的氧气。吸痰时，对患者的血氧饱和度、心率及心律等进行密切观察，若患者的心率逐渐加快，血氧饱和度出现下降，并下降达80%时，应停止对患者的吸痰，并使患者进行氧气的吸入，直到患者血氧饱和度高于95%时，才可对患者继续进行吸痰。

3.2.4 血管活性药物监护

患有左房黏液瘤的患者患病时间较长，肿瘤逐渐变大，瓣口阻塞导致患者心功能下降。心脏手术之后心肌受损交严重，且伴有心肌缺血，并早期灌注导致受损加重，手术后在其应给与微量泵控制血管活性药物输入，多巴酸丁胺和多巴胺3～8μg/min，根据患者血压情况盘算硝普钠具体使用量，使患者各项生命指标及尿量等均维持在正常的范围，密切注意患者心电图、心率，若发现异常，应及时通知主治医生，进行抗心律失调治疗。

3.2.5 心包及纵膈引流管的护理

间断负压吸引或者定时进行挤压引流，保持引流管的通常，记录并观察引流液的颜色和量，一小时一次，若是连续3次每小时引流量＞200mL，或者引流液也中出现血凝块，CVP升高，血压不稳等情况出现，应马上同时主治医生，进行止血、输血等治疗，做好二次手术准备。

3.2.6 体温监测

在进行新房的黏液瘤摘除时，首要的条件就是在体温的环境下进行，以保证患者在麻醉的情况下进行体外循环，所以患者在进行手术后的末梢循环可能会相对较差，所以应该进行注意保暖，使室内的温度处于稳定状态，以便患者的机体能够自行恢复到正常的温度。由于心房黏液瘤摘除需要在低温麻醉下体外循环进行，患者术后多有末梢循环差的表现，固此应注意保暖，保持室温稳定，让机体自行恢复体温。尤其术后1～2h应特别注意体温情况，术后常规监测肛温24～48h，如肛温超过38℃以上，应给予物理降温或药物降温。