曲 莉

（吉林市第二人民医院，吉林 吉林 132002）

临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

曲 莉

（吉林市第二人民医院，吉林 吉林 132002）

临床药师；抗感染；病例分析

世界卫生日2011年主题为“今天不行动，明天就无药可用”，加强抗菌药的管理已是全世界一项首要任务，有效加强抗菌药物临床使用的管理，控制细菌的耐药，促进合理用药，同样更是我国一项艰巨而又现实的任务[1-3]，作为基层医院抗感染的专业临床药师，现将我院临床药师参与的、在感染方面的典型病例展现出来，与之分享。

1 重度颅脑损伤术后颅内感染

患者女性，63岁，因车祸导致重度颅脑损伤、双侧外伤蛛网膜下腔出血、左颞顶部急性硬膜下血肿、右颞叶脑挫裂伤、右颞骨线性骨折、颅底骨折、右枕顶部皮下血肿、肋骨骨折左侧血胸入院治疗。既往病史：冠心病史数年。入院第2天，患者出现脑疝，行开颅手术，术后第四天患者体温升高，T 38.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后给予头孢哌酮舒巴理静滴9d，头孢吡肟5d，效果不佳。脑脊液培养第一次无菌生长，第二次为污染菌，临床选用抗菌药均q8h给药。患者仍有高热、体温39.3℃，请求临床药师会诊。

药师会诊建议：①此时头孢吡肟2.0q8h给药，第三次脑脊液药敏结果末正式报出，初步可见阳性球菌，但也不排出革兰阴性菌，故建议医师更换抗菌药，选用万古霉素1.0q8h给药，联用美洛培南1.0q8h给药，万古霉素应用250mL液体，滴入时间不少于100min。②考虑导管是引起感染的危险因素，故建议更换入院时一直使用的尿导管。更换抗菌药第3日药敏结果回报大肠埃及菌，仅对美洛培南敏感，停用万古霉素，美洛培南改为q6h给药。2d后患者临床症状有好转，但肝功明显偏高，建议将美洛培南改回q8h给药，体温在37.3℃波动。第13天药师查房，二次痰培养为产碱假单孢，也仅对美洛培南敏感，患者体温正常36.5℃，肺部无啰音，WBC：7.2×109/L，N 67.5%。继续巩固治疗1周，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者全身多处损伤，颅内感染，高热，血糖高，合并肺部感染，抗菌药选用原则应从高到低的原则，颅内感染阳性菌感染概率一般较大，针对阳性菌根据患者情况及我院实际选用万古霉素，又因万古霉素与肝素者配伍时有白色絮状沉淀，故避免万古霉素后给入。美洛培南有较好的血脑屏障穿透性，且中枢神经损害性均较亚胺培南西司他丁小，故选用美洛培南。

小结：通过临床药师对此病例的重点监护，可以及时为临床医师提供药物方面的信息，避免了临床医师因选药不当、延误治疗情况的发生；当选用对中枢神经影响相对较小的药物、及时根据肝功能调整药物剂量，同时也选用血脑屏障穿透力较好的药物，不仅可尽快减轻病人及家属的痛苦，也可减少药品不良反应事件的发生，同时对减轻患者的经济负担也大有益处。

2 氟喹诺酮类药物的应用

患者女性，56岁，体质量61kg，急性腹膜炎。入院检查：T 38.3℃、WBC 12.1×109/L，N 873%。尿、粪便常规正常，既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予左氧氟沙星0.3g bid静滴3d，治疗效果不佳。

药师查房建议：调整左氧氟沙星0.6g，ivd，qd，用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T 36.7℃，WBC 8.9×109/L，N 60.5%，5d后患者病愈出院。

药学评价：喹诺酮抗菌药依药动学，一般为浓度依赖性抗菌药，在肝肾功能正常时，提高单次用量，减少每天的用药次数，往往抗菌效果会提高，如肝肾功能较差，年龄较大，可将一日总量分次给予，减少肾功能的损害。

小结：对β内酰胺类抗菌药过敏的患者，临床药师要做好临床医务人员的参谋，提供他们相关的用药方面的最新信息，将各类药物的用药特点及时介绍给临床，使临床医师在为患者选用药物方面更加个体化，真正做到安全、有效、合理。

3 以药动学为基本参数优化给药方案

患者女性，44岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损的切除术。术后头孢呋辛2.25g，静脉滴注，Q12h给药，甲硝唑0.5g，静脉滴注，日一次，术后第3天患者体温升至38.8℃，并在此范围内波动，腹部切口处可见脓性分泌物。取此分泌物做细菌培养及药敏试验。结果：大肠埃希菌，只对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感。对头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、左氧氟沙星、氨曲南耐药、临床医师将抗菌药换成头孢哌酮舒巴坦2.25，静脉滴注，Q12h给药。第4天，患者的体温为38.1℃。

药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢哌酮舒巴坦的半衰期相对较短，应再分次给予。故建议将头孢哌酮舒巴坦的剂量调成3g，静脉滴注，q8h给药。3d后患者的体温开始下降。继续用药一星期，患者体温正常，手术切口敷料干燥，无分泌物，无咳嗽、咳痰，停止了抗菌药的使用。

药学评价：头孢哌酮舒巴坦钠为时间依赖型抗菌药，即抗菌药的血药浓度在体内消除较快，很少有后遗效应，在血药浓度低于最低抑菌浓度时，细菌可继续繁殖，且易产生耐药菌，头孢哌酮舒巴坦一般可每日2次给药，严重时日3次给药，才可控制住感染。

小结：临床药师通过运用现有的药学专业知识，结合临床实际情况，对抗菌药物给药剂量、给药频次进行分析评判，提高了抗菌药物使用的有效性。协助临床医师调整抗菌药用药方案，在足量多次给药后，提高了血药浓度，延缓了细菌耐药的产生，从而保证了抗菌的效果。

[1]王玉平.神经内科常见病用药处方分析[M].北京:人民卫生出版社,2009:265.

[2]中国国家处方集编写委员会编写.中国国家处方集,化学药品与生物制品卷[M].北京:人民军医出版社,2010:403.

[3]陈新谦,金有豫,汤光.新煽药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:95-96.

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