于会凤

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

中医对糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症的认识和辨证施治

于会凤

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

中医；糖尿病；肢端动脉硬化；闭塞症；辨证施治

糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症是指糖尿病引起的肢端动脉出现进行性管腔狭窄和闭塞，尔后在供血不足的基础上产生各种症状和体征的一种非炎症血管疾病，以后并发周围神经功能障碍。该病是糖尿病最常见的慢性并发症和主要的致残因素之一，多见于中年以上、糖尿病控制不满意或病程较长的患者。国内约0.9%～1.7%糖尿病病人并发糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症引起的足坏疽，约8%～14.5%的60岁以上老年糖尿病人并发坏疽。国外传统的治疗常采用高位截肢手术，过去国内21%～66.6%糖尿病合并肢端坏疽患者擦去截肢的方法，给糖尿病人造成终身残疾和极大的痛苦。近年来，笔者采用中药治疗，明显提高了疗效，显著降低了截肢率。现将中医对糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症的认识和辨证治疗报道如下。

1 中医对糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症的认识

糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症属于中医学之“消渴”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“消渴”的记载，并按其发展过程分为脾瘅（糖尿病前期）、消渴（糖尿病期）、消瘅（糖尿病并发症期）3个时期。可见，糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症应属于消瘅的范围，《黄帝内经》对消瘅的形成做了较深刻明确的论述。《卫生宝鉴》曰：“消渴者，足膝发恶疮，治死不救。”

脉痹指血脉证候为突出表现的痹证，最早见于《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”脉痹这一病名古代医家并未明确引用至消渴变证中，但与其相似症状的描述不少，如元代《丹溪心法》消渴载：“消渴病，腿膝枯细，骨节酸痛。”清代《王旭高临证医案》曰：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。消渴病人10余年来，常服滋阴降火近加手足麻木，血不能灌四末，暗藏类中之机。”

脱疽类似于西医的血栓闭塞性脉管炎坏疽、闭塞性动脉硬化性坏疽、糖尿病性坏疽等疾病。糖尿病肢端动脉硬化闭塞症类似于脱疽早期，正如《丹溪心法》记载：“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝余，未发疽之先烦躁发热，颇似消渴，日久始发此患。初起如黄疱一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑色漫延腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃。”

中医认为糖尿病性动脉硬化症多为脉络闭塞，气血凝滞所致；若痰瘀内阻，瘀久化热，湿热壅滞，毒热内盛则出现肢端坏疽。

2 糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症的辨证施治

糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症辨证分为阳虚寒凝、气血两虚、瘀血阻络、痰火郁结、肝肾阴虚五型。

2.1 阳虚寒凝型

主证：患肢发凉，麻木酸胀，酸楚冷痛，间歇性跛行，局部皮肤苍白，触之冰凉，面色暗淡无华，喜暖怕冷，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。

治则：温阳通脉，散寒化湿。

方药及其组成和辨证加减：阳和汤加减。组成：熟地30g，鹿角胶10g（烊化），干姜15g，桂枝10g，地龙12g，麻黄6g，当归15g，赤芍15g，黄芪30g，水煎服，日一剂。疼痛剧烈者加制乳香、没药各10g。外洗药可用脱疽汤：伸筋草、透骨草、川草乌、秦艽、红花、苏木、松节、川椒等水煎外洗。

阳和汤出自《外科证治全生集》卷四方，具有温阳补血、散寒通滞之功效，主治漫肿无头，皮色不变，ā痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或细迟者。用阳和汤加当归、丹参治疗血栓闭塞性脉管炎20例，结果肢痛和跛行消失，皮温肤色正常，创面愈合者 12例；症状减轻、创面经手术治愈者8例（中医年鉴，1985，121）。

2.2 气血两虚

替奈普酶的分子结构在人天然tPA分子的基础上做了如下修改：将位于Kringle 1区的第103位苏氨酸和第117位天冬酰胺分别换成天冬酰胺和谷氨酰胺，将C端胰蛋白酶样蛋白水解区的第296～299位氨基酸换成4个丙氨酸。替奈普酶比阿替普酶具有更高纤维蛋白特异性，对PAI-1耐受性更强，血浆清除率更低［35-36］。

主证：患肢疼痛较轻，间歇跛行，静息痛，疮口脓汁清稀，经久不愈，肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲干燥肥厚，面容憔悴，萎黄消瘦，神情倦怠，舌淡，脉沉细而弱。

治则：益气养血，清热化湿。

方药及其组成：十全大补汤加减。组成：生黄芪20g，当归6g，川芎10g，人参10g，白术15g，茯苓15g，熟地30g，白芍15g，肉桂10g。

2.3 瘀血阻络

主证：患肢发凉，麻木胀痛，痛有定处，状如针刺，呈持久性静止痛，肌肤暗红、紫红、或青紫，趺阳脉波动消失，舌暗淡或紫暗，舌薄白，脉沉细涩。

治则：益气活血，化瘀止痛。

血府逐瘀汤出《医林改错》方叙方，具有活血祛瘀，行气止痛之功效。

2.4 痰火郁结

主证：患肢皮肤紫暗发冷，指或趾或溃烂发黑，疼痛剧烈，头昏脑胀，口苦，睡眠差、烦躁，舌苔白滑，脉滑数。

治则：疏肝理气，化痰泻火。

方药及其组成：温胆汤加减。组成：法夏10g，云苓15g，陈皮6g，枳实10g，竹茹15g，黄芩10g，夏枯草15g，柴胡6g，竹叶10g，远志15g，夜交藤20g。

2.5 肝盛阴虚

主证：患肢疼痛麻木，冰冷紫黑，肿胀，头晕腰痛，精神萎靡，面色无华，舌红，苔少，脉细无力。

治则：滋补肝肾。

方药及其组成：六味地黄丸加减。组成：生地30g，熟地30g，山药25g，山萸12g，丹皮9g，泽泻9g，云苓9g，白芍15g，赤芍15g，枸杞15g，甘草6g，首乌30g，鸡血藤30g。

3 中医治疗糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症的临床研究

武传征等[1]应用当归四逆汤合阳和汤与前列地尔注射液治疗肢端动脉硬化闭塞症，结果显示治疗前后比较两种疗法足背动脉内径、峰值流速、血流量等指标均有所改善（P＜0.05），但治疗后比较两种疗法的上述3指标的改善和总有效率相同（P＞0.05），治疗期间当归四逆汤合阳和汤不良反应发生率低于前列地尔注射液（P＜0.05），可见当归四逆汤合阳和汤治疗肢端动脉硬化闭塞症安全有效，值得临床推广应用。俞守艳等[2]应用当归四逆汤合阳和汤治疗33例肢端动脉硬化闭塞症，显效20例，有效9例，无效4例，研究表明当归四逆合阳和汤具有温经散寒，养血通脉之功效，能促进侧肢循环建立，改善局部血液供应。

任 志 雄[3]应 用 糖 痛 方 治 疗 早 期 糖 尿 病 性 动 脉 闭 塞 症 的 显 效 率为46.6%，总有效率为83.3%；应用烟酸肌醇治疗该病的显效率为26.7%，总有效率为60%，糖痛方疗效优于烟酸肌醇（P＜0.05）。

张清怡[4]在中西医基础治疗的基础上，治疗组予温经通络方外洗，对照组予温水外洗治疗糖尿病肢体动脉闭塞症，结果表明治疗组的总有效率为86.67%，对照组为66.67%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗过程中，病人的循环改善度、动脉血管狭窄度皆有改善，未见明显不良反应。可见，温经通络方外洗可有效治疗一期和二期糖尿病肢体动脉闭塞症患者，本法治疗早期糖尿病性动脉闭塞症安全有效，具有一定的优势，值得临床进一步推广应用。

李晓亮[5]应用益气活血方和糖脉康颗粒治疗气虚血瘀型糖尿病肢体动脉闭塞症，发现患者的临床症状、踝/肱指数、血脂、纤维蛋白原、血管内皮功能均得到不同程度的改善，益气活血方的总有效率为93.33%，糖脉康颗粒的总有效率70%，前者优于后者（P＜0.05），可见益气活血方为疗效肯定、复发率低、毒副作用小的理想方药，可能的机制为改善外周循环，抑制血栓形成，调节脂质代谢紊乱、血管内皮功能和免疫等。

笔者临床诊治糖尿病性肢端动脉硬化闭塞症采用中医辨证分型施治，通过益气养阴、活血通脉可明显改善临床症状，并有抗凝、溶栓、解聚、改善微循环的作用，能起到控制疾病病情，降低周围神经病变和肢端坏疽发生的作用。

[1]武传征,李庶方.当归四逆汤合阳和汤治疗肢端动脉硬化闭塞症的效果探讨[J].中国医药指南,2012,10(15):626-627.

[2]俞守艳,杨启发.当归四逆汤合阳和汤治疗肢端动脉硬化闭塞症33例[J].实用中医药杂志,2004,20(10):553.

[3]任志雄.糖痛方治疗早期糖尿病性动脉闭塞症的临床研究[D].北京:北京中医药大学,2004.

[4]张清怡.温经通络方外洗治疗糖尿病肢体动脉闭塞症临床研究[D].北京:北京中医药大学,2008.

[5]李晓亮.益气活血方治疗气虚血瘀型糖尿病肢体动脉闭塞症的临床研究[D].北京:山东中医药大学,2007.

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