晏铸学 买小军

(甘肃省古浪县人民医院，甘肃 古浪 733100)

脾破裂的保守治疗分析

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(甘肃省古浪县人民医院，甘肃 古浪 733100)

目的 总结脾破裂保守治疗的临床经验和教训。方法 根据分析我院 2002 年至 2011 年 13 例外伤性脾破裂采用临床保守治疗的病例，入院后给予止血、补液、卧床休息、禁食水、持续胃肠减压等保守治疗方法。结果 11 例患者保守治疗成功，2 例患者保守治疗无效中转手术，治愈率 84.5%。结论 外伤性脾破裂保守治疗具有无损伤、恢复快、并发症少等特点，只要严格掌握其适应证，密切观察病情变化，随时做好中转开腹手术的准备，是一种安全有效的治疗手段。

脾破裂；保守治疗

外伤性脾破裂是外科常见的急腹症，发病率在闭合性腹部损伤中约占20%～40%[1]，临床治疗以脾切除术为主。随着脾脏切除术后各种并发症的逐渐增多，这一传统的治疗脾破裂的方法也受到了临床医师的重视。不少学者主张脾破裂采用非手术治疗。减轻因手术造成的痛苦、预防并发症、保留脾脏功能。我院自2002年至2011年共保守治疗外伤性脾破裂13例，除2例中转开腹手术外，其余病例均取得了满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共13例，男性8例，女性5例，年龄最小10岁，年龄最大63岁，平均年龄33岁。就诊时间：最快为伤后30min，最迟为伤后48h。致伤原因：交通事故10例，打架斗殴2例，坠落伤1例，其中8例为单纯性脾破裂，5例合并有并发其他部位损伤：合并肋骨骨折2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例。腹腔穿刺抽出少量不凝固血液的3例，13例均经彩超或CT检查确诊。

1.2 治疗措施

采用绝对卧床休息、禁食水、补充血容量、预防感染；常规胃肠减压，清洁灌肠或用开塞露预防便秘；处理合并伤，严密观察生命体征及腹部情况；动态彩超检测腹腔出血情况；动态检测血红蛋白及尿量；做好血型配对工作并备好红细胞悬液，充分做好各种知情告知及术前准备。

2 结 果

本组1例患者在治疗过程中腹腔内活动性出血增加而中转手术，1例在观察过程中发现有空腔脏器损伤中转手术，其余11例保守治疗痊愈，平均住院12d。11例保守成功患者出院后复查脾脏彩超或CT检查，均无并发症发生。

3 讨 论

脾破裂是目前普外科最常见的急诊病之一，主要依据外伤史及腹腔内出血体征，结合腹腔穿刺术及彩超、CT等检查手段，临床诊断并不困难。传统的治疗方法以手术切除脾脏为主，但作为机体最大的免疫器官，切除后易致粘连性肠梗阻、凶险性感染[2]及腹腔脓肿等严重并发症，所以目前临床医师保脾观念已基本达成共识。外伤性脾破裂大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤在临床很少见，因为此处脾脏外伤性破裂自凝率高，在外伤性脾破裂的保守治疗过程中，必须在遵循“生命安全第一、脏器功能第二”的原则下，对脾脏损伤程度、腹腔出血程度、合并伤情况综合进行评估，采取非手术保守治疗。

外伤性脾破裂保守治疗的适应证目前尚无统一标准，笔者认为保守治疗的应用取决于脾脏损伤的程度，腹腔出血量多少，生命体征情况等，适应证如下：①入院时血流动力学稳定或仅伴有轻度失血性休克，经过补液及输注红细胞后，血压迅速得到改善，且维持稳定，无继续失血表现；②腹部体征及各种辅助检查排除腹内其他脏器损伤；③脾损伤程度为Ⅲ级以下[3]，必须根据临床观察，决定治疗方案；但对脾门血管损伤者，立即中转开腹手术；④必须做好术前各项工作，并履行术前告知，通知手术麻醉科做好术前准备工作，以缩短因病情变化做术前准备的时间。如保守治疗过程中出现病情特殊变化，立即中转开腹手术。手术适应证：①腹部疼痛逐渐加重，血性腹膜炎加重；②在临床观察期间腹部出现反跳痛肌紧张，考虑合并有腹腔内其他脏器损伤或有空腔脏器损伤者； ③合并其它严重伤[4]，如颅脑损伤、多发肋骨骨折等；④观察期间2d内输注红细胞超过4U，血压仍不稳定者。

外伤性脾破裂患者大多以急诊就诊，个别危重患者一入院即处于失血性休克状态，随时有生命危险。临床医师必须对患者的外伤史、主要症状、受伤及诊疗过程、伤情严重程度进行综合分析和评价。入院后即给予绝对卧床休息、补液、吸氧、动态监测血压等措施，讨论并制定严密的治疗方案，动态观察病情变化及腹部体征，做好医患沟通，安排高年资医护人员值班，负责病情的观察及处理。做好术前准备工作。若出现腹痛加重、脉搏增快、血压持续下降或血红蛋白、血细胞比容进行性下降，说明有腹腔活动性出血，再结合腹腔穿刺、彩超或CT等检查决定是否中转手术。动态进行腹部情况检查，如果腹部出现压痛反跳痛及腹肌紧张症状进一步加剧，高度怀疑空腔脏器破裂时，应立即中转手术治疗。对腹部疼痛较轻且对腹腔情况难以作出准确判断不能决定中转手术的患者，根据笔者临床经验可采取腹腔穿刺置双管持续灌洗的方法，可正确判断腹腔内脏器破裂情况，也是对腹部外伤后早期诊断、早期治疗、鉴别诊断、判断愈后提供了有力的证据。对外伤性脾破裂的患者，无论采取手术治疗或保守治疗，在临床治疗期间必须做到绝对卧床休息，并预防便秘、咳嗽等各种可能引起腹压增高的因素，以防出血增多。治疗过程中应严密观察病情变化，根据临床治疗的需要，必要时可使用一代头孢类抗生素，预防肺部感染及腹腔脓肿形成。外伤性脾破裂非手术保守治疗成功后，患者一般可在受伤后10～15d出院，出院后适量活动，注意饮食，2个月内定期门诊彩超检查，防止出现并发症，3个月内禁止从事体力劳动。

总之，在外伤性脾脏破裂的观察治疗过程中，本人认为，应分清轻重缓急予以处理，以挽救患者生命为第一位，保留患者脾脏为第二位，必须做到早期诊断，早期治疗。在临床上通过观察患者的生命体征、全身及腹部情况、血流动力学的变化，再根据有无休克等临床表现，以及休克的严重程度，是否合并有机体其他部位的损伤，并根据脾脏损伤的分级标准，判断脾脏受损的程度，来制定治疗方案，指导临床治疗，决定患者能否行非手术保守治疗，以保留患者脾脏。外伤性脾破裂的非手术治疗，保留了脾脏，并减轻了患者因手术带来的痛苦，避免了患者术后并发症的发生，提高了患者生活质量。只要严格掌握非手术治疗的适应证，保守治疗外伤性脾破裂是一种安全的、有效的治疗手段，可以向临床推广。

[1]张牧,姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志,2009,29 (5):377-378.

[2]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004, 24(12):705-707.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:425.

[4]曹金铎.脾脏外科[M].北京:人民卫生出版社,2002,169.

R657.6+2

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：1671-8194（2013）03-0169-02