徐志强 万有贵

（内蒙古自治区通辽市医院泌尿外科，内蒙古 通辽 028000）

经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的临床分析

徐志强 万有贵

（内蒙古自治区通辽市医院泌尿外科，内蒙古 通辽 028000）

目的 总结超声定位下经皮肾镜气压弹道碎石术（PCNL）在治疗肾结石中的应用。方法 分析本科 2010 年 6 月至 2011 年 6 月经皮肾穿刺治疗298例复杂性肾结石患者的临床资料，对手术并发症以及相应的处理措施进行总结。结果 患者均治愈，共发生并发症20例，其中，大出血 3 例，胸腔积液 3 例，发热 12 例，腹腔积液 2 例。结论 PCNL 是治疗肾结石的有效方法，治愈率高，患者创伤小，安全，但大出血、残留结石、术后感染等并发症在行 PCNL 时较常见，行 PCNL 时应注意对并发症的处理。

肾结石；经皮肾镜气压弹道碎石术；临床分析；并发症

肾结石为泌尿外科常见病、多发病，肾结石开放取石术存在出血多、手术创伤大及术后并发症多等不足。近年发展起来的经皮肾镜气压弹道碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）创伤小，操作简单，特别适合于复杂性肾结石的处理，在肾结石治疗的应用越来越广泛。本院2008年6月至2011年6月应用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石患者298例，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组298例患者，男172例，女126例；年龄17～64岁，平均41岁。左肾结石157例，右肾结石108例，双侧33例。结石大小17mm× 13mm～20mm×30mm。伴中重度积水208例，轻度积水90例。所有患者术前均行影像学检查证实且排除全身出血性疾病。合并高血压45例，冠状动脉硬化性心脏病18例，糖尿病16例。中段尿培养阳性22例，其中，大肠埃希菌17例，葡萄球菌5例。

1.2 方法

采用持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于患侧逆行插入输尿管导管，并逆行注水，留置导尿管；此时改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。首先根据影像学结果确定进针位置、角度以及深度。超声定位在11肋间或12肋下，腋后线和肩胛下角线之间选择穿刺点；一般定位在肾中盏、肾盂液性暗区中央或结石表面，穿刺进入到集合系统，一边穿刺一边逆行注水形成人工“肾积水”，目的是提高穿刺成功率。于穿刺针周作切口，大小1.5cm左右，退出穿刺针，在导丝下采用筋膜扩张器将通道扩张到F24建立皮肾通道经皮肾镜气压弹道粉碎结石，冲出结石碎块。如遇较大结石需用取石钳取出。对结石难以一次取完的于术后1周行Ⅱ期碎石。术毕常规留置双J管和肾造瘘管。

2 结 果

298例患者中，结石1次取尽267例，31例2～3次取石。1个月后拔双J管，术后3个月复查B超，未出现输尿管狭窄。PCNL手术时间50～240min，手术平均时间（132±28）min。术中平均出血量（105 ±24）mL；住院时间10～23d，平均（16.2±3.5）d。一次性净石率为90.4%。本次研究共发生并发症20例（6.7%），其中，大出血3例（1.01%），胸腔积液3例（1.01%），发热12例（4.03%），腹腔积液2例（0.67%）。

3 讨 论

经皮肾镜气压弹道碎石术需经X线定位或超声定位结合才能完成，X线具有放射损伤。超声定位下行PCNL无X线，对人体无辐射，无伤害性，不需要造影剂显影，较X线定位经皮肾镜手术安全[1-4]。笔者体会：在超声扫面下选择肾盂结石切面作为标志，找到肾脏的冠状切面，调整超声探头的入射角度，可清楚地显示并清楚分辨肾集合系统各组肾盏，同时可了解皮肤到各肾盏路径的结构及肾积水程度，肾结石与局部肾盏及全肾的关系，知道目标肾盏穿刺路线需要通过的结构。

PCNL术中出血为最常见的并发症。出血的原因主要为血管的损伤，患者高龄，合并肝功能不全，凝血机制障碍，糖尿病，高血压等严重并发症时出血的发生率是其他患者的2～3倍。建立经皮肾通道后或碎石过程中都可能发生出血，此时视野模糊并有血凝块形成，予肾镜下反复冲洗并用异物钳取出血凝块，较小的肾脏动脉出血通过Peel away鞘的压迫大多可达到止血的目的，此时视野多会清晰，调整好Peelaway鞘后再次进行碎石、取石；如果此时视野依旧模糊不清，则可能是较大肾脏动脉发生损伤，此时应旋转Peel away鞘入肾脏，压迫肾区，出血大多可止住，如视野还是不清楚，可退出Peel away鞘，留置并关闭造瘘管，靠肾收集系统的高压止血。为减少术中出血的发生率，穿刺入路最好经肾背侧切线，在穿刺过程中可以用血流频谱图了解拟定手术通道上有无大的血管通过，尽量避开血管区。手术时由肾盏穹隆部进入集合系统。PCNL术后发热也较常见，它由吸收无菌性坏死物质或者含有细菌或细菌毒素的灌注液引起，导致术后发热或尿脓毒症。为降低感染发热的发生率，应注意以下几点：①术前常规行尿培养以及药敏试验，围术期根据药敏结果选择合适的抗生素进行治疗；②合并临床症状的急性感染者，先行经皮肾穿刺引流，感染控制好后进行PCNL术；③遇到质地较软的感染性肾结石时，最好使用超声吸引系统行碎石清石；尽量缩短手术时间，控制手术时间≤2h。胸膜损伤可引起液气胸或血胸等并发症，这与PCNL穿刺入路经过肋间密切相关，高位穿刺有可能损伤胸膜，应该尽量避免，出现液气胸或血胸时，少量气胸或液胸保持引流通畅一般就可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或闭式引流。结肠穿孔和腹腔积液也是PCNL的并发症，不如大出血和感染常见，但出现时也应该给予相应的处理。

PCNL是治疗肾结石的有效方法，治愈率高，患者创伤小，安全，但大出血、残留结石、术后感染等并发症在行PCNL时较常见，行PCNL时应注意对并发症的处理，特别是大出血，常见且后果较严重，所以术中应备血，做好输血的准备。

[1]Khader E,Karmouni T,Tazi K,et al.Our Results with Percutaneous Nephrolithotomy.Report of 61 cases[J].Ann Urol,2000,34(6):398-401.

[2]杨丽娟,丰丽英,边敏,等.超声引导下经皮肾镜治疗肾结石129例体会[J].武警医学院学报,2008,17(5):405-406.

[3]余沁楠.微创经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石的疗效分析[J].中国医药导刊,2010,12(8):1336-1337.

[4]黄木春,詹前策,柳建军.B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石118例报告[J].临床泌尿外科杂志,2008,23 (7):522-528.

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