郑玉兰

吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，也是妊娠早期孕妇死亡主要原因之一。随着血β－HCG测定灵敏度的增强，B超诊断技术的提高及医生对异位妊娠的高度警惕，使很多异位妊娠在破裂或流产前得以诊断，相应的治疗手段也有了明显的改进，由以往的内出血休克需急诊手术转变到药物保守治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年6月我院收治36例未破裂型输卵管妊娠患者。所有患者均经病史、体征、妇科检查及血β－HCG结果、阴道B超检查确诊［1］，并符合如下条件:①B超检查输卵管妊娠包块直径＜4㎝，无内出血征;②血β－HCG＜2000U/L，而患者有药物保守治疗的要求，无米非司酮和甲氨蝶呤用药禁忌证;③生命体征平稳，无活动性内出血，无急性、慢性器质性疾病，B超检查未见原始心管搏动;④肝、肾功能正常，外周血白细胞计数＞4×109/L，血小板＞100×109/L。随机分为研究组和对照组，研究组18例，年龄20～35岁，妊娠包块平均直径 (3.2±0.5)㎝，血β－HCG平均 (1045±58.6)U/L;对照组18例，平均年龄22～36岁，妊娠包块平均直径(3.4±0.6)㎝，血β－HCG平均 (1060.20±84.62)U/L。两组患者年龄、妊娠包块直径、血β－HCG水平等比较，无统计学差异 (P＞0.05)。

1.2 治疗方法 研究组:甲氨蝶呤1mg/kg单次肌内注射，同时米非司酮200㎎，每24小时口服1次，服药2小时后进食，共3天。对照组:甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射，单次。用药期间严密观察腹痛、生命体征变化，监测血β－HCG，复查B超、肝肾功能及血常规、尿常规，记录不良反应。两组患者用药均经患者选择或同意。

1.3 疗效评价 参照文献［2］标准评定，有效:血β－HCG降至正常或下降≥30%，盆腔包块消失或缩小≥30%，病状消失。无效:血β－HCG升高，盆腔包块增大，B超检查可见存活胚胎，并出现手术指征。

1.4 统计学方法 所得数据采用 SPSS 15.0软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组18例中，有效14例，无效 4例，有效率77.78%;4例无效病例中，3例出现急腹症而手术，1例血β－HCG持续上升，重复用药失败而手术。研究组有效17例，无效1例，有效率94.44%。1例无效病例因出现血β－HCG持续上升，B超检查提示附件包块增大，后穹隆积液增加而手术。两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组除轻微胃肠道反应 (恶心、呕吐、食欲下降)和乏力、嗜睡外均未发生肝肾功能损害及骨髓抑制。

3 讨论

随着异位妊娠发病率不断增加，患者年龄逐渐年轻化，多有保留生育功能的要求，而传统的手术治疗往往难以保证，因此对于未破裂型异位妊娠采用药物保守治疗，已成为临床共识。而保守治疗包括中药治疗、甲氨蝶呤治疗、米非司酮治疗、氟尿嘧啶 (5－Fu)治疗等［3］。甲氨蝶呤是目前药物治疗异位妊娠中最常用、疗效较肯定者，我院采用甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗，临床观察疗效满意。

甲氨蝶呤为一种滋养细胞高度敏感的抗代谢化疗药物，是叶酸拮抗剂，能抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干扰DNA的合成，使滋养细胞增殖受阻，胎盘绒毛受损，从而杀死胚胎。无明显的不良反应，也不增加流产率或胎儿畸形率。现已证明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡［4］。

米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质激素和雌激素特性，已广泛应用于紧急避孕，终止早、中期妊娠及子宫肌瘤和子宫内膜异位症的治疗。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而阻断孕酮活性，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成素下降，黄体萎缩，使孕囊坏死、流产，而终止妊娠。目前普遍认为米非司酮常规药物流产剂量对治疗异位妊娠无效。有学者认为输卵管内的孕激素受体，含量远低于子宫内膜，只有较高浓度的米非司酮才能与体内的孕激素竞争输卵管上的孕激素受体，使异位妊娠灶失去孕激素的支持而坏死吸收。理论上，用宫内早孕药物流产的剂量治疗异位妊娠难以达到理想的效果，大剂量应用，成功率多数报道在90%左右。

综上所述，米非司酮配合甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠，避免了因手术造成的创伤、瘢痕、周围组织粘连和术后并发症等，同时最大限度地保全了患者的生育功能。疗效确切，安全、有效，给药方便，无明显的副反应，值得临床上推广应用。

［1］曹泽毅 .中华妇产科学 ［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2004:147．

［2］张金娥，皮回春，冯燕豫．单次肌注甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠临床研究［J］．中国妇幼保健，2006，21(4):514－515．

［3］吴银雪．异位妊娠的保守治疗［J］．实用妇产科杂志，2006，12(4):188．

［4］漆洪波，蔡汉钟．MTX治疗异位妊娠的再孕情况及副作用［J］．实用妇产科学杂志，2006，12(4):190－91．