曾丽明

湖北丹江口市第一医院妇产科，湖北 丹江口 442700

晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血［1］。但目前认为不局限于产后6周，只要发生大量出血原因与剖宫产有关，来自子宫愈合不良，即可视为剖宫术后晚期产后出血［2］。近年来随着剖宫产率逐渐上升，剖宫术后晚期产后出血有随剖宫产率上升而逐渐上升趋势，北京、上海医院的统计为0.17% ～0.4%［3］，是剖宫产术后较严重的并发症之一。现将我院2007年1月至2012年1月间我院收治的15例剖宫产术后晚期产后出血患者的临床救治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2012年1月间我院共收治的剖宫产术后晚期产后出血患者15例，年龄22～39岁，平均28岁，经产妇5例，初产妇10例，15例患者均为足月妊娠，已临产7例，8例为择期剖宫产。剖宫产指征包括胎膜早破、臀位、疤痕子宫、妊娠合并症及并发症、社会因素。手术均为子宫下段横切口，手术顺利。

1.2 临床表现 15例患者均有反复阴道流血史，产妇呈贫血貌，有3例患者产后14～21天出现阴道大量出血，一次出血量＞400ml，腹部切口压痛阳性，有失血性休克的症状。

1.3 诊断标准 分娩后24小时后在产褥期内发生的大量阴道流血，表现为产后恶露不净，血色由暗红转为鲜红，伴感染有臭味。经血液常规实验室检查提示有贫血及感染，可伴有下腹痛，低热。妇检见子宫增大，软，宫颈口松弛，有时可见宫口大量血块阻塞。B超检查子宫内膜线不清，宫腔内有杂回声或提示子宫切口形成溃疡、裂开等。

1.4 治疗方法 所有患者入院均给予抗生素及缩宫素治疗。血红蛋白在70g/L以下者，给予输红细胞纠正贫血。10例患者B超提示宫内无异常回声，子宫复旧不良。给予抗炎缩宫保守治疗;3例患者B超提示宫腔内有杂乱回声，子宫复旧不良。在输液备血及准备开腹手术条件下行清宫术，术后给予缩宫、止血、抗感染及支持治疗，刮出物送病检提示:胎盘残留1例，子宫内膜炎2例;2例患者B超提示子宫切口溃疡、裂开行子宫次全切除术，病理证实子宫切口感染而致坏死性溃疡。

2 结果

本组15例患者均获治愈，术后随访3月无复发。通过15例患者临床病例分析发现子宫复旧不良、子宫切口感染并发溃疡、子宫内膜炎、胎盘残留是发生剖宫产术后晚期产后出血主要原因。

3 讨论

近来随着剖宫产率逐渐上升，剖宫产术后晚期产后出血也相应增多，反复大量出血时有发生，若不及时处理可直接危及患者生命。本组病例显示:子宫复旧不良、子宫切口感染、子宫内膜炎是剖宫产术后晚期产后出血主要原因。剖宫产术后晚期产后大出血多数由子宫切口愈合不良引起，引起子宫切口愈合不良造成出血的原因有:①子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成供血不足，术中止血不良，形成局部血肿和局部感染组织坏死，致使切口愈合不良;②横切口位置选择过低或过高，切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段组织薄厚相差较大，缝合时不易对齐，愈合不良;③缝合技术不当，组织对位不佳;手术粗糙;出血血管缝合不紧;切口两端角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均愈合不良;④切口感染:因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破，产程延长，多次阴道检查，术中出血多或贫血，易发生切口感染。

剖宫产术后晚期产后出血治疗措施:应根据患者病史特点，生命体征，出血情况及辅助检查血常规、B超等检查的具体情况决定治疗方案。出血量不多，B超检查宫腔内无异常且一般情况良好患者，给予保守治疗，即行缩宫，广谱抗生素抗炎及止血，输血纠正贫血，改善全身状况等治疗，经治疗出血停止，可继续观察治疗2周，不能过早停药，以免再次出血。阴道出血量大或出血时间长者应在输血输液同时积极检查病因，根据病因处理，对于B超检查胎盘残留所致出血，应在建立静脉通道，备血，准备开腹条件下行清宫术，手术必须由有经验医师完成，刮出组织物送病检，以明确病因。对于B超检查子宫切口愈合不良裂开较小者，患者有生育要求，一般情况良好，阴道出血不多，在充分告知患者及家属风险后，严格观察，保守治疗。对于经保守治疗无效，反复阴道流血，再次发生大出血或全层裂开，必须尽快行剖腹探查术。根据子宫切口感染坏死情况给予清创缝合术或次全子宫切除术。

预防剖宫产术后晚期产后出血主要有:①严格掌握剖宫产指证，避免社会因素引起无指征剖宫产。②术中严格无菌操作，对于产程长，胎膜早破，阴道检查次数多，贫血的产妇应给予有效抗生素预防感染。③加强各级医师技能培训，规范手术操作，合理选择子宫切口，预防子宫切口向两侧角部撕裂。④仔细检查胎盘胎膜完整性，宣传母乳喂养，术后鼓励产妇尽早下床活动，以利子宫复旧及恶露排出，减少宫腔积血发生，防止子宫切口感染、子宫内膜炎发生。⑤积极治疗妊娠合并症及并发症，改善患者营养状况，纠正贫血。

［1］乐杰．妇产科学［M］．第7版，北京人民卫生出版社，2008:217－219．

［2］曹泽毅．中华妇产科学［M］．第二版．北京人民卫生出版社，2005:842．

［3］王德智．剖宫产术后晚期产后出血的诊断及防治［J］．中华实用妇科与产科杂志，2003，9(7):396－397．