刘未艾常小荣章海凤刘 密张国山雷毅军

1.湖南中医药大学第二附属医院针灸－脑病科，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学2011级博士，湖南 长沙 410005；4.湖南中医药大学2012级博士，湖南 长沙 410005

CP结合PBL教学模式在脑血管病临床带教中的应用

刘未艾1常小荣2◆章海凤3刘 密2张国山4雷毅军3

1.湖南中医药大学第二附属医院针灸－脑病科，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学2011级博士，湖南 长沙 410005；4.湖南中医药大学2012级博士，湖南 长沙 410005

阐述临床路径和以问题为基础的教学法的特点和作用，并详细说明在脑血管病临床带教中的具体应用。将二者相结合的理念引入到脑血管病临床教学中，对脑血管病人才的培养，进一步提高教学质量，具有极其重要的作用。

临床路径；以问题为基础的教学法；脑血管病

脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，由于它的高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率严重危害中老年人健康，同时也给社会带来巨大经济负担，已经引起广大医务工作者的广泛关注。如何将脑血管病的理论联系临床实践，其临床教学变得格外重要。脑血管病的临床教学不仅需要传授理论知识，更需要培养学生的临床思维和动手能力。目前，国内高等医学药院校的临床教学多数沿袭西医传统的教学模式，以课程、教师和教材为中心，偏重于教授理论知识，而不注重学生自学能力、知识应用及创新能力的培养，严重阻碍了实用型医学人才的成长［1－2］。近几年来，我们运用临床路径（Clinical Pathway，CP）和基于问题式学习的（problem－based learning，PBL）教学模式的理念和研究成果，尝试将CP结合PBL的教学模式理念引入到脑血管病临床教学之中，以进一步提高脑血管病临床教学的效果，结果获得了学生们的一致好评。现将CP结合PBL教学模式在脑血管病临床带教中的应用和体会论述如下。

1 CP教学模式的概念和特点

临床路径（clinical pathway，CP）指医院共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一项有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划，是医院为服务对象（患者及家属）减少费用和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法，是一种具有可计量性、标准化的单病种质量管理的临床诊疗规范［3－4］。究其根本，可以认为，临床路径是一种医护规范；或者说，是对特定病种或病例的标准的医护计划，即对某一疾病之大多数病人最有效及最有效率之照顾流程之共识［5］。在临床带教中应用CP教学模式，可以使学生及新的医护人员在短期内掌握医护规范，避免处置失当，在医疗过程中可及时发现问题、解决问题、减少医疗延误，并可及时吸收医学科技新进展融于治疗计划中［6］。通过引入标准化、规范化和程序化的CP，有助于学生构建疾病治疗相应适应症整体诊疗思维能力，明确临床诊疗步骤，提高学生的动手能力。同时也规范了带教老师的临床操作，减少由于每位临床医生的资历、水平、经验的偏好不同所造成的临床带教质量差异，进而改善临床教学质量。标准化、规范化的临床路径教学模式使临床带教更加有章可循，使教学目标和计划变得清晰明确［7］。

2 PBL教学模式的特点和作用

以问题为基础的教学法（problem－－based learning，PBL）是一种全新教学模式，是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创的，PBL是以问题为基础的学习，以由8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，这一设计理念体现了以人为本的先进教育思想。其特点是：以问题为基础，小组为单位，在教师的引导下对病例进行讨论的学习方法。这种新的教学模式即是学生在老师的引导下，以PBL为载体，围绕每一个PBL中包含的核心知识展开主动学习，经过“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的逻辑过程获取医学知识［8］。在临床带教中应用PBL教学模式，是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，并逐步具备一名合格医生的素质［9－10］。PBL模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗处理。所以，它是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，即学习满足临床实际工作所必需的医学知识和医患关系、医社关系、医护协作关系等人文科学的知识［11－12］。

3 CP结合PBL教学模式在脑血管病临床带教中的具体应用

我们针灸脑病科在近几年的脑血管病临床带教实习中，通过不断摸索学习，发现通过以脑血管病的临床路径为指南，结合以问题为基础的教学方法，大大激发了学生的学习兴趣，增强了竞争意识和团队精神，培养了分析和解决问题的能力，得到了学生的普遍欢迎。CP结合PBL教学模式能最大限度的发挥学生临床学习的主观能动性，启发学生学习的兴趣，主动提出问题，并加以引导和对问题进行分析，着重提出问题的解决方法，而不是替代学生回答问题，由学生自身根据所提出的方法进行解答和评价，有效地将理论与实际相结合。

我们对CP结合PBL教学模式的应用划分的具体步骤如下：

①由带教老师负责向学生提供1份脑血管意外（中风）的临床路径文本（医师版），根据临床路径的日程进度来设定详细的教学内容和教学重点，何时该做哪些内容的讲解、示范和指导，学生对需要学习的内容也能做到心中有数，并能参与到临床路径的诊断治疗的每一个阶段。如第一阶段要求临床教学在帮助学生复习诊断学、神经内科学等相关知识的基础之上，结合对病史、症状、体征、辅助检查结果明确诊断，讲解其致病因素有哪些及应与哪些疾病相鉴别等，拓宽学生的思维；第二阶段是在明确诊断的基础上，带教如何进行中医辨证分型及中西医结合治疗，注重针刺取穴、手法操作、方药选用等相关中医针灸基础知识掌握，并能够增强临床操作实践能力，针对如何行康复训练治疗，家属如何配合，健康宣教等相关注意事项一一进行说明。第三阶段是预后判断和后期调养，如何降低致残率，防止复发。这样临床教学达到了可预见性、标准化、全面性和系统性。根据诊疗计划，我们在安排教学内容时特别注重了前后衔接的顺序性，增加了单位时间内信息传授量，有效规范了教学流程，加强了对临床教学内容和重要知识点的传授。

②以脑血管的临床路径为指南，根据临床路径中某些诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的提问，如：某床位病人发病时的临床表现是什么？现在处于疾病的哪个阶段？病人头颅CT显示病变部位在哪？影像资料是否和患者表现出来的神经缺损症状相符合？脑血管病有哪些致病的危险因素？如何进一步确诊？中医诊断和辩证分型有哪些依据？需要与哪些疾病进行鉴别？其预后怎样？可能会并发哪些情况？目前的中西医治疗方法有哪些？什么情况下应考虑手术治疗？如何对症处理相关的并发症？什么时期可以介入针刺和康复？经典的针灸疗法有哪些？应该如何选择针刺穴位和针刺手法？治疗康复过程中如何护理？患肢如何摆放？家属如何加强护理和陪护？应如何行健康宣教等等。

③实习生通过尽快熟悉该病种的临床文本，通过亲自查看病人，详细询问病史、查体及辅助检查，掌握资料，增加感性认识，进行医患沟通。并通过查阅教科书和参考书，将前期已学的基础和临床知识结合本病例融会贯通，围绕提出的问题准备发言提纲，并在此过程中养成独立思考的习惯。

④按照临床路径，参与该患者的治疗过程。尽快完善的相关准备（头颅CT、MRI、TCD、颈部血管彩超、三大常规、凝血时间、肝肾功能血脂电解质、血液流变学等），了解相关检查指标代表的临床意义，然后将患者的临床特征及检查结果与事先准备的资料相结合。

⑤病例讨论，由带教教师随机选1名学生对准备好的学习内容针对之前所提出的问题进行发言，小组的其他成员进行补充和纠正，不同的观点可以展开讨论。讨论过程中学生也可提出问题，允许学生再次深入病房向患者询问病史、查体。带教教师按照临床路径引导讨论的方向，紧紧围绕主题进行，并给予必要的帮助，引导学生如何应用所学的理论知识去分析所遇到的问题，将讨论引向深入。

⑥最后由带教教师根据实习教学要求和实际讨论情况，对每一项设置问题进行总结发言，不仅要向实习生阐明问题的原因和结果，并且需要介绍一些新进展知识，避免填鸭式的长篇大论。

⑦实习生随带教老师一起为患者进行治疗，观察患者的病情变化，及时处理相关的并发症等［13］。

4 体会

高等教育的人才培养问题一直是教育部门研究的重点和难点，有不少研究表明，目前高等教育的中医人才培养模式中存在这样的问题：中医临床基础知识不扎实，西医临床动手能力不强。CP结合PBL模式是在带教教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与，其学习的积极性提高了，变被动学习为主动学习；学习的灵活性提高了，理论联系实际，学以致用；提高了自学能力，逐渐摆脱了对老师的依赖；善于发现问题，解决问题，有利于创造性思维的培养；增强了语言表达能力，沟通能力和团队协作的能力，从而大大提高学习效果。CP结合PBL教学模式在于注重培养学生的临床思维，强调实用性知识的传授，发挥学生主动性，培养学生的自学能力，在临床思维能力和创新能力等方面有十分突出的优势，对培养高素质医学人才具有重要的现实意义。将二者相结合的理念引入到脑血管病临床教学中，对脑血管病人才的培养，进一步提高教学质量，具有极其重要的作用。

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1007－8517（2013）07－0069－02

2013.02.25）

常小荣（1956－），女，教授，博士生导师，主要从事针灸经络及针灸治病机制的研究。E－mail：xrchang1956＠163.com。