镡海霞

内蒙古自治区兴安盟突泉县医院，内蒙古 突泉 137500

糖尿病性心肌病的临床特点及治疗

镡海霞

内蒙古自治区兴安盟突泉县医院，内蒙古 突泉 137500

糖尿病；心肌病；临床探讨

糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。是糖尿病患者所特有的心脏病，可表现为心绞痛、进行性心功能不全，常有房性奔马率和室性奔马率出现，极易发生心力衰竭，检查可发现心脏增大，超声心动图检查可见左心室搏出量显著减少，而冠脉造影检查或病理解剖无冠状动脉病变的证据。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。

糖尿病是全球性疾病，也是心血管疾病重要的危险因素及合并症。30年来，我国糖尿病患病率增长近8倍，已达10%。目前全国逾9240万人患糖尿病，肥胖症和久坐的生活方式的流行将导致在2025年有＞3亿人患糖尿病。

急性心肌梗死（AMI）是严重危害人类健康及生命的疾病之一，近年来其发病率和病死率逐年增加，且日趋年轻化。有文献报道无论是糖尿病还是非糖尿病患者，应激性高血糖是心血管疾病发生的独立危险因素，对预测心血管疾病预后有重要价值［1］。有研究表明，男性糖尿病患者心力衰竭的发生率较对照组高2.4倍，女性患者高5.1倍，当除外伴有冠心病或风湿性心脏病后，糖尿病心力衰竭的发生率更高，男性为对照组的3.8倍，女性为5.6倍。本文从糖尿病性心肌病的发病机制、临床特点及治疗方面浅谈点滴经验。

1 发病机制

糖尿病性心肌病（DC）是以持续高血糖、RAS的作用、Ca2＋转运异常等因素共同作用，使得心肌细胞代谢障碍，导致心脏结构和功能障碍，心肌细胞凋亡，心肌间质纤维化，引起左心室舒张收缩功能不全，心室肥厚重构，功能渐丧而致心力衰竭［2］。

糖尿病心肌病发病机制复杂，目前认为，糖尿病心肌病是糖尿病特有的代谢异常，如高血糖、高甘油三酯和高非脂化脂肪酸等因素，导致细胞内钙稳态失衡、蛋白激酶C（PKC）和肾素－血管紧张素系统（RAS）激活、细胞因子分泌增加及氧化应激等，最终使心肌结构和功能发生改变。当胰岛素缺乏时，脂肪组织脂解明显增加，血浆游离脂肪酸（FFA）水平明显增加，当FFA的吸收率超过利用率时，心肌甘油三酯（TG）含量增加，扩大细胞内TG的储存，心脏组织FFA水平增高，损害心脏的收缩和舒张功能。心脏局部RAS激活后以自分泌或旁分泌的方式发挥多效性作用，促进血管内皮细胞产生内皮素，使血管收缩和血管平滑肌增生。血管紧张素Ⅱ是RAS系统中的关键效应分子，能诱导血管壁和心脏的炎症反应。

2 特点

2.1 无痛性心肌梗塞 据统计糖尿病人发生心肌梗塞较非糖尿病人增多，约42%的心肌梗塞是无痛性，病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭，或心律不齐或心源性休克。糖尿病发生心肌梗塞死亡率高，且缓解后复发率较高。

2.2 猝死 糖尿病性心脏病者偶因各种应激、感染、手术麻醉等可致猝死。临床上呈严重心律失常或心源性休克，起病突然，有的病人仅感短暂胸闷心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态。

2.3 休息时心动过速 这种心率增快，不易受条件反射影响。凡休息状态下心率每分钟大于90次者应疑及植物神经功能紊乱。休息时心动过速是由于糖尿病早期迷走神经受累，以致交感神经处于相对兴奋状态所致。

3.4 体位性低血压 当病人从卧位起立时如收缩期血压下降大于4.0kPa（30mmHg），舒张压下降大于2.7kPa（20mmHg）时称为体位性低血压或叫直立性低血压。当出现体位性低血压时病人常感头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍，甚至昏倒，体位性低血压是糖尿病神经病变中晚期表现，其发生机理可能由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。

3 治疗

3.1 控制血糖 虽然尚无直接证据支持，但多年的临床经验可知，降低血糖可使糖尿病患者微血管并发症发生率降低。血糖控制是预防糖尿病心肌病发生最基础和最重要的措施［3］。血糖控制药物治疗的方法包括口服降糖药、胰岛素治疗等。治疗的目标是使血糖达标（HbA1c＜6.5%）。对于单药治疗，二甲双胍独立于降糖效益之外，具有降低Ⅱ型糖尿病患者心血管事件发生率的作用。

3.2 降血压 治疗高血压是基本治疗措施，理想的降压药有血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞药、α1－受体阻滞药。维拉帕米可逆转糖尿病心肌病中心肌细胞的钙转运缺陷，应用维拉帕米似乎更合理［4］，但它可能使充血性心力衰竭的左心功能恶化，应慎用。

3.3 降低血脂 高血糖导致脂质酯化，有毒性的脂质中间代谢产物堆积（脂毒性），干扰线粒体腺苷三磷酸（ATP）的生成和细胞内钙离子的稳态，引起心肌损害、细胞凋亡，进而心肌功能障碍。降脂治疗在糖尿病心肌病的治疗中占据重要地位，可口服辛伐他汀。

3.4 抗心衰治疗 以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。β－受体阻滞药选用有内在交感反应的β受体阻滞药［5］。由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用那些影响心脏前、后负荷的药物时，应慎重。

3.5 治疗心绞痛 应用抗心肌缺血药物治疗。

3.6 其他 如戒烟；合并酸碱失衡及水电解质紊乱者，应注意纠正；用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。

3.7 节制饮食，并加强体育锻炼，不仅可提高胰岛素敏感性，而且是一种有效预防因肥胖加重心肌功能异常的辅助措施。另外，大蒜可能具有防止糖尿病心肌病的潜力，而且还有助于控制糖尿病的血糖浓度。这些变化与大蒜油强大的抗氧化属性有关。大蒜油里发现的20余种物质可能对这种作用有贡献。

［1］章红，方朝辉.糖尿病心肌病发病机制的研究［J］.医学综述，2008，14：419－421.

［2］王凤，丁延平.糖尿病性心肌病的发病机理探析［J］.中华中医药学刊，2007，2：332－334.

［3］李国强，佟长青，侯伊玲，刘子泉.糖尿病大鼠代谢改变与糖尿病心肌病关系研究［J］.武警医学院学，2003，5：352－356.

［4］吴瑞霞，姚晋涛，朱元州.应激性血糖浓度对急性心肌梗死女性患者的影响［J］.临床内科杂志，2008，3：196－197.

［5］曹斌，李淑雯.血糖对急性心肌梗死患者预后的影响［J］.中国医刊，2010，45（11）：39.

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