林滔 张玮

我国是食管癌高发国家。食管癌发病率随年龄的增高而增加，40岁以下者罕见，发病率在40岁以上呈直线上升趋势，80%在50岁以上发病，70岁达到高峰。因此，高龄(＞65岁)食管癌患者是食管癌患者中的主体.。资料显示食管癌患者中年龄40岁以下者，切除率80%左右，手术死亡率2%，5年生存率30%;60岁以上者，切除率90%以上，手术死亡率近7%，5年生存率45%［1-3］。以上数据说明，食管癌患者年龄越大者，手术死亡率越高，但切除率、生存率并不低。因此，尽管老年食管癌患者手术风险较大，只要加强老年食管癌患者的围手术期管理，手术还是老年食管癌患者的最佳选择。2003～2011年我们收治的150例65-85岁老年食管癌患者，现对围手术期管理分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男87例，女63例，年龄65～85之间，其中上段24例，中段82例，下段44例，病变长度3～7 cm。全组术前均经胃镜活检病理学确诊食管癌。全组中患有高血压者57例，冠心病者35例，糖尿病者42例，慢性好呼吸系统疾病23例，贫血营养不良者14例。

1.2 手术方法 本组150例患者中手术切除141例，9例开胸探查，切除率为94%。左后外切口123例。其中主动脉弓上吻合78例，弓下吻合45例。右胸腹二切口16例，颈胸腹三切口11例。除4例结肠带食管，其余均胃带食管。

2 结果

术后并发症56例，肺部感染24例，心功能不全15例，肺不张7例，呼吸衰竭5例，吻合口瘘3例，吻合口出血1例，死亡2例。

3 讨论

老年食管癌患者全身各种脏器功能均有不同程度减退，机体代偿能力较差，多伴有慢性疾病，对手术耐受力降低，而食管癌手术创伤较大，时间较长。因此，老年食管癌患者术后易发生并发症。加强老年食管癌患者的围手术期管理，能减少术后并发症的发生，手术还是老年食管癌患者的最佳选择。我们对食管癌患者围手术期管理包括以下。

3.1 术前管理 术前全面体检。决定手术前一定要确认术前检查资料是否完整，诊断是否明确，特别是肿瘤的位置和距门齿的距离，以确定手术方式。术前患者体检指标有无异常特别是心肺功能，将血压、血糖控制平稳，做出患者对手术耐受力的评价，有异常者请相关科室(麻醉科、心内科、呼吸科等)会诊，所有患者必须严格戒烟2周以上，注意口腔卫生，进行深呼吸及排痰训练，有慢性呼吸道炎症者，术前作痰液细菌培养及对抗生素的敏感实验，术前1周给予有效的抗生素治疗，以控制呼吸道炎症。术前每日饮食最低补充要求:热量2kCal，蛋白含量50 g，糖含量150 g左右，同时补充足够的维生素。如患者不能进食，且有脱水、贫血及低蛋白等情况，应适量补充晶体、胶体液及输血，血红蛋白至少提高至100 g/L。营养状况太差者患者也可术前放胃管，鼻饲肠内营养液，以改善营养状况。食管梗阻严重者，应术前3 d开始食管冲洗，用生理盐水或加抗生素，1～2次/d。术前1日或术日用静脉抗生素，沐浴、术区备皮，备血，术前1日服泻药或灌肠，晚服安眠药，术前12 h禁食，8 h禁水。术日置胃管(或营养管)。结肠的术前准备:术前3 d开始进无渣营养液，如安素等;同时服50%硫酸镁40 ml，2次/d;庆大霉素8万单位，2次/d，术前1 d禁食。此法无需术前清洁洗肠减少患者痛苦，方便、有效。

3.2 术中管理 双腔插管，麻醉力求平稳，加强生命体征的监护。手术操作应轻柔、细致，以减轻肺的挤压损伤及压迫心脏。

3.3 术后管理 术后常规心电监测，持续低流量吸氧，一般鼻管或面罩给氧12～24 h，因考虑术后呼吸衰竭多发生在48～72 h，可适当延长吸氧时间。术后4～6 h后取半卧位，鼓励咳痰、雾化吸入3～4次/d，鼓励尽早床旁活动。术后3 d内预防性用抗生素、制酸剂;口腔护理。禁食5～7 d，禁食期间胃肠外营养支持:补钾3 g、钠4.5 g、维生素C 2.0 g、复合维生素及微量元素，包括晶体、胶体及其他营养液，补液总量一般不超过2 ml/(kg·h)，补液量要全天均匀补给，切忌短期内快速补液术后持续胃肠减压4～5 d，可每4小时温盐水20 ml冲洗胃管一次，保持胃管通畅及固定，严防滑脱。拔除胃管指征:①胃液引流小于50 ml/d;②患者已排气;③胃液颜色正常。持续胸腔引流48～72 h，术中应将胸管放置在7～8肋间腋中线或腋后线;胸腔内贴近后胸壁，过侧孔后缘1.5 cm，以免过长压迫胃造成瘘。术后注意观察引流量及其性状。拔除胸腔引流管指征:①引流量＜50 ml/d;②无漏气或咳嗽时无液面波动;③胸片未见胸腔积液。胃肠内营养支持:如有营养管(至少放入十二指肠内)，可第3天开始滴入糖盐水500 ml，同时适量减少胃肠外入液量，第4～5天开始滴入糖盐水、混合奶等，最高量可达2500～3000 ml/d。术后第1天床旁胸片，观察肺部情况、有无胸水等，此后2～3 d复查胸片或胸透，特别是健侧胸腔，如有问题及时处理。术后2～3周做上消化道造影，了解吻合口及胸胃功能等。

［1］Al-Kasspooles MF，Hill HC，Nava HR，et al.High-Grade Dysplasia Within Barrett’s Esophagus:Controversies Regarding Clinical Opinions and Approaches. Ann Surg Oncol，2002，9(3):222-227.

［2］Cameron AJ.The history of Barrett esophagus.Mayo Clin Proc，2001，76(1):94-96.

［3］He YT，Hou J，Qiao CY，et al.An analysis of esophageal cancer incidence in Cixian county from 1974 to 1996.World J Gastroenterol，2003，9(2):209-213.