王章富 陈伟富 王美珍 洪正华 张传毅

●检测诊断

颈椎单侧关节突骨折非手术治疗失败风险的CT参数评估

王章富 陈伟富 王美珍 洪正华 张传毅

颈椎单侧关节突骨折是临床上比较常见但也最容易忽视的一种颈椎外伤，因其在X线平片中经常被忽略或无法识别，而MR检查又非常规应用。大多数单侧关节突骨折无移位或轻微移位，如早期发现通过颈部支具固定，可以获得良好的保守治疗效果，而延误诊治则可能会造成颈部持续疼痛、颈椎移位和迟发性神经根症状等不良后果[1-2]。但有些患者即使获得早期诊治，仍有可能发生颈椎脱位，出现神经根症状，后期常常需要手术治疗[3]。目前CT检查虽然已经应用于诊断和评估这类损伤，但一些经过处理的扫描数据仍未被临床医生认识和使用。为探索颈椎单侧关节突骨折非手术治疗可能导致失败的危险因素，笔者通过CT检查和重建，认为根据骨折块的高度及其与健侧的比率，有助于预测非手术治疗失败的可能性，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选标准：初始诊断为1个或者多个节段单侧关节突骨折者（包括不影响颈椎损伤检查和治疗的多发伤患者）。排除标准：合并对侧关节突脱位或侧块骨折分离者，同一节段双侧关节突骨折者，非单侧关节突或横突骨折的多节段颈椎骨折者，骨折成角移位＞3.5mm和11°者。共入选24例患者（26侧关节突骨折），其中男13例，平均年龄55（32～85）岁，女11例，平均年龄47（21～81）岁；骨折部位：C78侧，C67侧，C54侧，C43侧，C33侧，C21侧；多节段单侧关节突骨折2例，均为同侧C5和C6上关节突骨折，且保守治疗有效；上关节突骨折共18侧，下关节突骨折8侧。24例患者接受至少6个月的随访，均予支具保护4～6周。5例患者保守治疗失败，包括上关节突骨折3侧，下关节突骨折2侧，改用手术治疗，手术指征为创伤后颈椎滑脱不稳（4例）和持续存在神经根颈椎病（1例），手术距诊断的平均时间为5.7周（2～14周）。19例患者保守治疗成功，包括上关节突骨折15侧，下关节突骨折6侧。

1.2 评估方法 记录所有患者的一般信息，包括损伤节段、疼痛的部位和表现、脊髓和神经根损伤的定位、改善或加重情况、是否出现新的临床症状，以及初始治疗情况、对治疗的反应、计划改变等。所有患者均采用16排螺旋CT（GE公司）进行检查，层厚2.5mm，矢状位重建厚度为1.2mm。测量指标包括关节突骨折块、正常侧关节突高度和宽度，并计算骨折块高度和宽度与健侧的比率。以上评估由两位不知情的医生进行，并检测两者数据的一致性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

所有骨折块的平均移位距离为（0.95±0.81）mm，其中保守治疗成功患者为（0.93±0.79）mm，延期手术患者为（1.0±1.0）mm，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。关节突骨折块的平均高度为（11.2±4.7）mm，其中保守治疗成功患者为（10.1±4.0）mm，延期手术患者为（16.0±4.7）mm，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。关节突骨折块高度与健侧的比率平均为（42.6±12.5）%，其中保守治疗成功患者为（41.2±12.6）%，延期手术患者为（55.5± 9.2）%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。关节突骨折块的平均宽度为（11.2±2.8）mm，其中保守治疗成功患者为（11.5±2.6）mm，延期手术患者为（9.9±3.5）mm，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。关节突骨折块宽度与健侧的比率平均为（76.0±18.0）%，其中保守治疗成功患者为（75.7±20.0）%，延期手术患者为（76.7±10.0）%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。上下关节突骨折预后比较差别不明显，4例患者仍伴有神经根症状，其中2例症状较轻。

3 讨论

颈椎关节突骨折是一种常见的颈椎损伤，大多数为单侧骨折，无移位或仅轻度移位，其机制通常是颈部轻微屈曲时受到旋转力量施压所致，上关节突骨折最常见[1]。这种损伤可能导致潜在的颈椎旋转不稳，通常应用颈部支具或Hallo支架固定来治疗，然而，这两种固定方式在防止颈部旋转时仍不能提供绝对保障，所以对于一些不稳定的颈椎关节突骨折患者仍然需要手术治疗[3]。

临床上骨折移位、椎体滑脱、颈椎不稳、神经根症状是颈椎关节突骨折常见的手术原因[4]。对于颈椎不稳，White等[5]提出了一套评价指标，但是伤后早期利用此标准来评估颈椎关节突骨折是否稳定存在风险。而根性疼痛、感觉改变或者上肢乏力等神经根症状更能直接反应颈椎关节突骨折的损伤情况，根性症状迅速消除表明根性卡压为一过性的，往往不需要手术治疗；如根性症状持续存在，则表明存在解剖上的椎间孔狭窄，可以通过CT或MRI检查进一步明确[6]。

关于颈椎关节突骨折的手术指征的评判，大多采用MRI检查，而CT检查的重要性并没有受到足够重视。如Halliday等[2]对24例关节突骨折进行影像学分析来预测颈椎不稳，认为如果MRI上显示颈椎4个韧带结构（关节突区域、棘突间韧带、前纵韧带和后纵韧带）中3个损伤就提示需要手术治疗，而CT则不能作出预测。其他报道则没有提及CT检查的系统应用，如Beyer等[7]复习了梅奥诊所中治疗的34例颈椎单侧关节突骨折患者，所有患者应用Hallo支架固定，有半数患者治疗失败，该报道没有对该类损伤进行描述和分类。Bucholz等[8]回顾性分析了124例经Hallo支架治疗后失败的颈椎关节突骨折患者，16例因持续椎体滑脱或持续加重的神经根症状而接受了融合手术，并认为保守治疗失败率与椎体滑脱和高能量的关节突损伤相关。

笔者所研究的颈椎关节突骨折患者都经过严格定义，纳入的患者均为仅累及1个或多个节段的单侧关节突骨折，存在明显颈椎不稳并立即接受手术治疗的病例也被排除在外，因此，本研究纯粹针对颈椎单侧关节突骨折保守治疗过程中如何确定手术治疗的参数。笔者认为，CT检查并重建是描述该类骨折情况的最好影像学检查，能够提供骨折块的详细信息，包括大小、位置、移位程度等，可被广泛应用于颈椎单侧关节突骨折的诊治中；而没有过分强调MRI检查，原因在于MRI检查有时并非必要，而且需要分析处理的数据更加复杂。通过CT检查及重建，经过测量、计算骨折块的高度及其与健侧的比率，有助于预测非手术治疗失败的可能性。精确地讲，当骨折块高度＞1cm或者骨折块高度与健侧的比率＞40%，非手术治疗极易失败。在本研究中，所有骨折块高度＜1cm或者骨折块高度与健侧的比率＜40%的患者均保守治疗成功，而所有非手术治疗失败的患者均大于这个标准。这一结果提示，骨折块绝对高度＞1cm是非手术治疗失败最敏感的指标，而骨折块的宽度和移位程度则无明显意义。

[1]Levine A M,Mazel C,Roy-Camille R.Management of fracture separations of the articular mass using posterior cervical plating [J].Spine,1992,17(10 suppl):S447-454.

[2]Halliday A L,Henderson B R,Hart B L,et al.The management of unilateral lateral mass/facet fractures of the subaxial cervical spine:the use of magnetic resonance imaging to predict instability[J].Spine,1997,22(22):2614-2621.

[3]Lee S H,Sung J K.Unilateral lateral mass-facet fractures with rotational instability:new classification and a review of 39 cases treated conservatively and with single segment anterior fusion[J]. Trauma,2009,66(3):758-767.

[4]郝定均,贺宝荣,许正伟,等.下颈椎骨折脱位并关节突交锁的手术方式选择[J].中华创伤杂志,2010,26(8):687-690.

[5]White A A 3rd,Johnson R M,Panjabi M M,et al.Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine[J].Clin Orthop Relat Res,1975,109:85-96.

[6]Rabb C H,Lopez J,Beauchamp K,et al.Unilateral cervical facet fractures with subluxation:injury patterns and treatment[J]. Spinal Disord Tech,2007,20(6):416-422.

[7]Beyer C A,Cabanela M E,Berquist T H.Unilateral facet dislocations and fracture-dislocations of the cervical spine[J].Bone Joint Surg Br,1991,73(6):977-981.

[8]Bucholz R D,Cheung K C.Halo vest versus spinal fusion for cervical injury:evidence from an outcome study[J].Neurosurg, 1989,70(6):884-892.

2012-07-19）

（本文编辑：沈叔洪）

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