雷若庆 王庆刚

●指南解读

重症急性胰腺炎相关诊治指南解读

雷若庆 王庆刚

急性胰腺炎呈突发起病的特点，疾病初起与演变千差万别，存在同病异相或同相异病的现象。重症急性胰腺炎相关诊治指南制定的目的是为了规范其诊治过程，为了在复杂多变的病程中能选用相应的对策。基于全面考虑，实施急性胰腺炎的治疗，根据急性胰腺炎的特点，力求做到基于生理的异相同治的基本措施优先到位，包括解除致病因子、维持液体平衡、疏通胃肠道功能、控制胰腺坏死与液体积聚相关并发症和升阶梯营养喂养。而同病异治，基于临床分型的具体措施涵盖于基本措施之中，包括手术指征、手术时机及手术方式。

1 解除致病因子

主要包括解除胆道梗阻、降低血脂和稳定内环境等措施。解除病因或诱发因素无疑有助于缓解病情，如胆源性胰腺炎通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或手术引流胆道、取出胆总管远端结石；酒精性胰腺炎需要纠正饮酒所致代谢紊乱，如高血糖和高渗透压；高血脂性急性胰腺炎需要纠正高血脂、限用脂肪乳剂、停用可能造成脂肪代谢紊乱的药物；高血钙急性胰腺炎需要查明高血钙原因，采取相应的降钙治疗；外伤性急性胰腺炎的防治需要明确伤情、力求以简单的方法处理胰腺损伤。

2 维持液体平衡

液体治疗，包括早期液体复苏及随后的体液平衡调节。根据病情需要，调节液体静脉输注的速度、量、张力、晶胶比，必要时应用调节血管张力的药物、改善微循环和调节免疫炎性反应的药物。液体治疗开始时，可以按照先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾的原则进行，但是更细致需要根据出入平衡及生化指标加以调节。

ICU治疗的目标是在最低的干预下使内环境达到稳定。在内环境尚未稳定、可能存在高血脂或存在脂代谢异常者，不宜应用脂肪乳。葡萄糖与胰岛素配合应用，能补充能量、缓解应激时胰岛素抵抗及胰腺功能障碍所致胰岛素浓度不足，有利于血糖稳定及血脂下降。

3 疏通胃肠道功能

胰腺休息疗法，实际上是通过禁食、上消化道减压引流、通便、灌肠等措施达到全消化道减负荷，从而达到胰腺休息的效果。通过胃肠减压排空上消化道，并观察每日胃肠减压的液体量；应用生大黄胃管注入或保留灌肠，疏通肠道功能、保护肠黏膜屏障。这些措施能减轻胃肠道功能负荷、肠菌易位和内毒素易位。消化液的额外丢失需要分类记录，能从中反映胃肠道功能状态。观察病人胃肠减压引出液的量与性状及排气、排便情况，肠鸣音听诊作为最简便、有效的无创临床监测方法，有助于了解胃肠道功能状态。

胃肠道的功能需要从多方面加以观察。病人对胃肠道刺激的感觉和感受，虽然通常是模糊、弥散而不易精确定位的，但确能反映人体的机能状态。胃肠道组织结构完备是营养吸收的前提，黏膜的上皮、紧密连接、基膜的完好，肠道皱襞、绒毛、微绒毛、细胞膜上的糖蛋白寡糖链，为吸收功能提供了巨大的吸收面积。这些结构是易损伤的，需要注意保护。

因肠系膜受胰性坏死的侵蚀，可能出现肠道血运和运动功能障碍，部分病人出现急性结肠扩张、结肠瘘。为保护肠道的功能与活力、控制感染，有时需要进行肠造口，帮助病人度过难关。对于旷置的结肠，可通过间断以生理盐水清洁灌肠，继而间断以热淀粉糊保留灌肠，促进旷置肠管功能的恢复与修复，减轻炎性反应及废用性萎缩。

4 控制胰腺坏死与液体积聚相关并发症

经过国内外学者多年的探索，重症急性胰腺炎的手术治疗观点已经基本达成共识。胰腺坏死、胰周液体积聚及其相关并发症是重症急性胰腺炎的基本表现，应用芒硝腹部外敷，观察其演变趋势，如病情缓解，且未出现感染，胰腺坏死以纤维素增生的形式达到逐渐修复，液体积聚自行吸收，或形成胰腺假性囊肿待后期作内引流。

在急性反应期，如果发生早期器官功能障碍及腹内高压，表现为暴发性急性胰腺炎（FAP）、腹腔间隔室综合征（ACS）需要早期引流。由于腹内高压（IAH）直接影响肠道及腹腔内脏的血液灌注，进而加重腹腔脏器的水肿，进一步造成腹腔内压的升高，当腹腔内压升高超出腹壁的弹性伸展范围，将造成腹腔内压的急骤升高。腹内高压导致肾小球滤过压下降、呼吸潮气量下降、胃肠道灌注压下降，加重代谢性酸中毒，直接威胁肾功能等导致多器官功能障碍。腹内高压还能导致回心血量下降和心输出量下降。当通过非手术治疗，腹腔内压没有缓解甚至反而进行性升高时，则应引起警惕。临床上，通常以IAP＞2.45kPa（25 cmH2O）作为警戒线。如IAP＞2.45kPa时应考虑手术，手术目的是通过小网膜囊和腹膜后间隙减压、灌洗引流，缓解局部和全身的改变，帮助病人度过难关。

在病人度过急性反应期后，如果出现感染征象或者出现胃肠功能障碍，要考虑到胰腺坏死感染或胰腺脓肿的可能，需要通过增强CT扫描帮助确立诊断。胰腺坏死感染及胰周脓肿，应及时手术治疗。包裹局限的感染病灶容易通过一次引流手术奏效。引流手术的径路，需要根据病灶的部位和范围加以选用，在双肋缘下3cm行弧形切口，经小网膜囊径路，便于清创、引流胰腺及其周围的病灶；经髂前上棘内上3cm做髂腰部斜行切口止于腋后线的前方，经腹膜外径路，适用于结肠后、髂窝及肾旁间隙的清创引流。利用经切口放置的Chaffin三腔引流管，术后做持续灌洗促进痊愈。简而言之，手术与引流的径路宜选择在内脏间隙或腹膜外途径，以减少感染的扩散、限制损伤、较少对胃肠道的干扰。

5 升阶梯营养喂养

在输注营养液之前，先根据内环境的状态，有无高血糖、高渗透压、高血脂或水电解质缺失，选择生理盐水、清水、等渗葡萄糖溶液或糖盐水输注，输注时调整输注液的温度、调节输注速度，以适应肠道功能。待肠功能适应、内环境稳定后，即可输注肠内营养液。逐步增加输注总量，观察输注时病人的感觉、感受，监测血糖及水电解质平衡。如出现腹痛、腹胀或腹泻，属于肠内营养不耐受，需要减慢或暂停使用，并分析原因。

胰岛功能不足的病人，以微量泵同步输注胰岛素，能顺利控制高血糖，但要注意加强监测，随着血糖降低及时减少胰岛素的输注剂量。

营养支持是全身治疗的关键措施。肠内营养的应用能直接给养肠黏膜，增进其蠕动、消化、吸收及屏障功能，胃肠功能启用时还能调动病人的信心、配合能力与生理机能，有助于病人的整体恢复。在恢复过程中逐步增加活动，通过功能锻炼达到全面恢复。空肠营养向经口饮食的过渡，需要在全面了解病情的基础上，谨慎开始，尽量减少或减轻病情的反复。引流管的拔出条件是既无残腔和残存感染渗出存在，亦无胰瘘存在。过早拔出引流管，有可能影响病人恢复。

（本文转载自《中国实用外科杂志》2012年第32卷第7期第523-525页）

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