潘　峥，李正富，王　健，杨云娇，张奉春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，北京 100730)

原发性中枢神经系统血管炎(primary angitis of the central nervous system，PACNS)临床少见、诊断困难。现将北京协和医院诊治的1例PACNS病例报告如下，并进行文献复习，以提高该疾病的认识。

临床资料

患者女，41岁。因多饮多尿3年余，闭经泌乳1年余于2008年12月4日入北京协和医院。入院体格检查：右侧肌张力轻度增高，轮替动作右手欠灵活，余查体未见异常。实验室检查：尿比重<1.005(↓)，血钠148 mmol/L(↑)，血卵泡刺激素2.47 μ/ml(↓)，促黄体生成激素1.14 μ/ml(↓)，催乳素82.29 ng/ml(↑)，生长激素、血促甲状腺激素T、甲状腺功能、促肾上腺皮质激素及β-人绒毛膜促性腺激素均未见异常。肿瘤标志物、细胞角蛋白片段、组织多肽抗原、神经烯醇化酶均为阴性。免疫学检查：抗核抗体散点型1：640(↑)，抗着丝点抗体(+)1：640(↑)，总补体61.1 U/ml(↑)，抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体C3、补体C4、C反应蛋白均为阴性。神经系统检查：腰椎穿刺初压240 mm H2O(↑)；脑脊液常规及生化均未见异常，可见激活淋巴细胞，个别淋巴细胞异形，轻度淋巴细胞性炎性反应，未见肿瘤细胞；脑脊液髓鞘碱性蛋白、IgG、IgG-24 h合成率均为阴性；脑脊液蛋白电泳未见寡克隆区带，脑脊液潜血阴性，抗酸染色、墨汁染色、囊虫抗体均为阴性。CT检查提示，肺、肝、胆、脾、肾未见实变影。

2008年12月15日头颅磁共振检查：双侧大脑见片状长T1长T2信号灶，右侧深辐射区、左侧基底区、双侧额叶、颞叶可见多发结节状强化灶，鞍区垂体后叶短T1信号不可见，下丘脑见等T1、等T2信号，视交叉受压抬高，增强后均匀强化(图1A)。Pet-CT示脑内多发脱氧葡萄糖高摄取结节病变。磁共振血管造影：前交通动脉开放，双侧颅内动脉各段、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支显示良好，未见明显增粗、狭窄或信号缺失；双侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉及其分支显示清晰，未见明显增粗及狭窄。立体定向脑活检病理报告：少许脑组织，小血管周可见袖套状淋巴细胞浸润，局灶纤维及小血管增生，伴类上皮肉芽肿形成。免疫组化检查：胶质纤维酸性蛋白、CD68、AE1/AE3(+)，上皮膜抗原(-)，Ki-67 index约为<1%，特殊染色未找到抗酸杆菌(图2)。诊断为颅内多发病变、炎性肉芽肿可能性大，中枢性尿崩症，高泌乳血症。2009年1月6日，给予患者泼尼松(60 mg，1次/d)及醋酸去氨加压素，治疗有效，遂将泼尼松减量。激素减量过程中病情复发，复查感染、肿瘤、免疫等情况较前无明显变化，加用复方环磷酰胺(100 mg，1次/d)，病情平稳后减量为(50 mg，1次/d)，同时将泼尼松减量至2.5 mg维持治疗。随诊观察3年，患者病情平稳。参照诊断标准，诊为原发性中枢神经系统血管炎。多次行头颅磁共振复查，结果均提示病灶较前有所缩小、强化减低。2011年10月17日，头颅磁共振检查：颅内多发异常强化结节部分病灶有所缩小，强化减低(图1B)。

讨　　论

本患者以中枢性尿崩症起病，病灶为鞍区周围，波及垂体柄及下丘脑。临床特点为颅内多个实质部位病灶，有占位效应，但临床表现轻，PET高代谢。综合分析炎性反应、结节病、恶性组织细胞病、肿瘤均有可能，依靠已有的资料无法鉴别。病理活检显示为非典型改变，但倾向于免疫异常所致血管炎，运用激素及免疫抑制剂治疗效果良好。PACNS是一种少见且难以诊断的中枢神经系统疾病，可影响神经系统的任何部位，故临床表现多样。典型症状常有头痛、精神症状、认知功能降低和大范围神经功能缺陷，但未见中枢性尿崩症的报道。考虑本例中枢性尿崩症及高泌乳血症是由于血管病变累及垂体，使抗利尿激素及催乳素分泌异常所致。

PACNS患者脑血管造影常有异常表现，如多个区域节段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变，临床甚至据此作为诊断依据。然而本例患者磁共振血管造影正常，推测受累血管可能为软脑膜下小血管，超出了脑血管造影的分辨率而不能显影，因此血管造影正常。有个案报道[1-2]及队列研究发现[3]，PACNS的新亚型称为“伴脑膜强化的脑膜小血管炎型”，脑血管造影可无异常，活检证实主要为脑膜小血管受累的肉芽肿性血管炎，此型患者对免疫抑制治疗反应迅速。

近年来，PACNS有越来越多的新亚型被提出，如PACNS伴淀粉样变性[4-5]、PACNS伴脑膜强化的脑膜小血管炎型[1-2]、占位性病变型[6-7]及快速进展型[8]等。临床对该病的正确诊断存在不小挑战。目前，国内对该病的诊断多依据临床表现及脑血管造影，而脑组织活检常被患者拒绝。然而，有些依据临床和造影诊断的病例并非为PACNS，如Alrawi等[9]分析了61例疑为PACNS的病例，活检证实为其他诊断的有24例，占39%。可见影像学检查在诊断中缺乏特异性，因此需强调脑活检的必要性。

(本文图1、2见插页Ⅱ)

[1]Volcy M， Toro ME， Uribe CS， et al. Primary angiitis of the central nervous system：report of five biopsy-confirmed cases from Colombia[J].J Neurol Sci， 2004， 227：85-89.

[2]Kadkhodayan Y， Alreshaid A， Moran C，T， et al. Primary angiitis of the central nervous system at conventional angiography[J].Radiology， 2004， 233：878-882.

[3]Salvarani C， Brown RD Jr， Calamia KT， et al. Primary central nervous system vasculitis with prominent leptomeningeal enhancement：a subset with a benign outcome[J].Arthritis Rheum， 2008，58：595-603.

[4]Scolding NJ， Joseph F， Kirby PA， et al. Abeta-related angiitis：primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy[J].Brain， 2005，128：500-515.

[5]Salvarani C， Brown RD Jr， Calamia KT， et al. Primary central nervous system vasculitis：comparison of patients with and without cerebral amyloid angiopathy[J].Rheumatology (Oxford)， 2008， 47：1671-1677.

[6]Molloy ES， Singhal AB， Calabrese LH. Tumour-like mass lesion：an under-recognised presentation of primary angiitis of the central nervous system[J].Ann Rheum Dis， 2008， 67：1732-1735.

[7]Lee Y， Kim JH， Kim E， et al. Tumor-mimicking primary angiitis of the central nervous system：initial and follow-up MR features[J].Neuroradiology， 2009， 51：651-659.

[8]Salvarani C， Brown RD Jr， Calamia KT， et al. Rapidly progressive primary central nervous system vasculitis[J].Rheumatology (Oxford)， 2011， 50：349-358.

[9]Alrawi A， Trobe JD， Blaivas M， et al. Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system[J].Neurology， 1999， 53：858-860.