王锡山

1987年法国Heisterkamp等［1］使用腹腔镜成功完成了第一例胆囊切除手术，从而开启了微创外科崭新的篇章。至今26年过去了，微创技术已经在外科各个领域迅猛发展。随着腹腔镜微创手术在结直肠癌、胃癌、食管癌、肝癌等消化系统肿瘤的手术治疗中逐步推广和应用，微创理念也得以在肿瘤外科中建立并发展。

微创技术就其自身而言，其临床应用目的在于以最小的创伤或侵袭获得最佳的外科治疗效果。对任何外科手术而言，首先必须“显露”，黄志强院士曾经说过:“显露是解决战斗的一半”，要达到理想的显露，关键在于手术的入路［2］。近年来，随着基础学科的进步，人们对脏器生理功能以及疾病本身的认识不断深入，新术式、新器械和新理念层出不穷，以腹腔镜手术为代表的微创外科更是异军突起，手术入路从“常规切口”逐渐向“最小切口”甚至“无切口”方向演进。腹腔镜手术仅仅是其中的一种形式，严格意义上讲，腹腔镜技术只是手术入路的一种微创体现，它解决的是手术入路问题，其他如术中的轻柔操作、邻近组织器官的保护等，也都应包含在微创理念的范畴之中。所以，微创是一种理念，应当适用于所有具侵袭性的手术操作过程中，如:腹腔镜下胃肠手术操作是微创理念下的一种技术形式。现在，微创技术形式表现在各个手术操作领域，同时，微创理念与功能外科的要求也是相辅相成的，近几年来，随着社会医学的发展，临床医生和患者自身更加关注治疗后的生活质量问题，就其肿瘤治疗而言，根治和生活质量并重成为医患的共同目标，在这一背景下肿瘤治疗中功能外科理念应运而生，何为肿瘤功能外科呢?就是其要求在手术根治的基础上，最大限度的保留器官和机体的功能。由此可见微创理念与功能外科二者在本质上是辩证统一的，微创的最终目的在于保“功能”。

尽管新术式、新疗法越来越多，但手术入路应遵循的准则却并未改变，那就是个体化原则。手术入路的选择必须因人而异，切口部位及大小的确定应充分考虑病变的部位及程度、操作的便捷性、切口损伤情况、患者自身状况等多方面因素。切口的选择应取决于术者的习惯、患者的疾病和解剖结构。并且，术者还应选用大小适宜的手术切口，充分显露术野，不能一味强求小切口而增加手术难度和并发症的发生。现在，进入微创外科时代后，手术入路越加突破了传统的概念，得到了极大的延伸。在高清晰摄像头的引导下，术野的显露程度和切口大小已没有直接关系，腹腔镜下行胆囊切除术和消化道良性肿瘤手术已被推荐为“金标准”手术。这其中，腹腔镜结直肠肿瘤根治手术也在争议中不断发展，欧洲一项多中心大样本随机对照研究结果显示，与开腹组患者相比，腹腔镜组病例的3年无病生存率、总体生存率、局部复发、远处转移和切口种植发生率均没有差异［4］。由此可见，腹腔镜在手术根治性和安全性方面并不逊于传统开腹手术。2013年版的《(美国)国家结直肠癌临床指南》对腹腔镜结肠癌手术也更加推介，同时建议腹腔镜直肠癌手术可以在有经验的肿瘤中心开展［5］。

其实，微创理念早已有之，古往今来一脉相承。不论哪个时代，以最小的创伤获得更好的疗效，从来都是外科医生的追求。早在公元前4世纪，古希腊医学家希波克拉底就告诫医生“不要做得太多”;美国外科之父Halsted主张“轻柔外科”，以减少组织损伤为目的，不片面追求速度。这些主张其本质与微创理念和功能外科的要求是完全一致的。微创外科本身不是一种专科，它代表一种外科思维方式与哲学思想，同时受制于不同时代的医学技术、生物工程及电子工艺水平的发展。科学的进步首先起始于观念的变化，技术并未从实质上改变外科学，所以将来需要的仍然是优秀的外科医生。观念上的革命将比技术上的革命影响更为深刻，只有从不断更新理念这一更高的层次上去理解微创外科的内涵与意义，才能不断推动技术创新［3］。以直肠癌为例，创伤较大的Miles手术已不再是外科治疗的“金标准”，而代之的以全直肠系膜切除(TME)为基础的一系列保肛理论研究与实践，衍生出很多低位吻合保肛和超地位吻合保肛手术。同样，侧方淋巴结清扫也开始有选择地进行，不再作为直肠癌手术的常规，学界从而理性地提出“选择性扩大根治术”的概念，使患者在最大程度上获益［4］。应该说微创的理念始终贯穿着外科学发展的历程，而微创技术也不会永远停留在一个层面上，其必将是一个不断突破创新的过程。微创理念推动着外科技术和设备不断向更高的水平跃进，而外科技术设备的更新换代又为微创理念的实施提供了必要条件。

当今肿瘤外科发展的方向之一就是功能化，外科手术不但要去除疾病对患者的困扰，其最终目的是要恢复人体的生理功能。年轻女性特别是教师、演员、模特等特殊职业人群，在手术中渴望尽可能减小切口瘢痕。从心理学角度看，手术瘢痕对患者所造成的心理创伤是长期存在的。因此，肿瘤外科医生的理念需要从“根治性”向“功能性”转变，不再只是简单地将病变组织切除，需要尝试新术式，尽可能保留机体的自主功能，减少医源性损伤，甚至实现无瘢痕的手术。在腹部外科，传统开腹手术入路从大变小，腹部横切口的应用目前日趋普遍，在右半结肠癌的治疗中，国外医生对右侧横切口和传统正中切口的比较显示，前者在手术时间、术中出血量、静脉镇痛药物应用时间以及住院时间等方面均优于后者5］。我院自2007年以来开展下腹部弧形横切口行直肠癌根治术600余例，对比观察表明:此切口术野暴露充分，便于淋巴结清扫尤其是侧方淋巴结的清扫，术后瘢痕小，肺部并发症少。由此认为，对于非肥胖的高龄、肺功能欠佳、腹壁薄弱及有美容要求的患者，可优先选择横切口。笔者在2010年成功实施了两例经自然孔道直肠癌根治术的手术，均为直肠肿瘤患者，目前均为无疾病生存中，此手术经阴道后穹隆入路，理论上对性生活质量不会有影响，当然远期生存和生活质量还需要大样本的长期随访。可以说经自然孔道直肠癌根治术的出现为微创外科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了微创外科的发展方向。机器人辅助腹腔镜技术在胃肠道肿瘤的治疗中已崭露头角，机器人手术在腔镜手术的基础上进一步提高了手术的操控性、精确性和稳定性提供了在狭窄的空间缝合操作的可行性，预期在不久的将来机器人手术能完成更加复杂的腹腔镜手术。现在，微创理念正全面渗透甚至替代肿瘤外科的许多领域，推动了微创外科理论、技术和设备的进步。微创手术既是肿瘤外科功能化、人性化治疗的要求，又是肿瘤个体化治疗的必然结果。这些新术式的开展无不体现了微创理念在腹部肿瘤外科蓬勃发展的态势。

尽管这些技术目前离成熟还有一段距离，但这是任何新技术的必经之路。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，而只是其技术之一。当然，没有任何一个手术入路是完美无缺的，都有其适应证和禁忌证，不能责备求全。例如经自然孔道直肠癌根治术手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，增加了手术难度，目前理论上只能应用于胆囊切除术、阑尾切除术，其应用领域还有待开发。而微创手术的适应证同样应该谨慎选择，盲目使用可能导致严重后果。比如在甲状腺手术中，研究表明，与传统手术相比，腔镜甲状腺术在缩短手术时间和减少手术并发症方面并不占优势，反而因手术时间延长、剥离创面大、术后疼痛强，成了一种创伤较大的手术。任何一种手术入路都有其优劣所在，切忌盲目夸大某一方法的优点，应靠现有的医学理念、医学知识、医学技术以及医疗设备、器械、药品“保驾护航”，并在保证患者利益的前提下，勇于“异想天开”，在规范中创新，在创新中突破。因为，未来微创外科的发展是永无止境的，这也是功能外科的必然趋势。

综上所述，人类身体结构进化至今，解剖结构基本恒定，任何术式的变化，不外手术入路、解剖层次的切除及重建，因此任何术式均以解剖为基础。“微创理念”是现代外科发展的基石，手术入路在“微创理念”的指导下也将得到进一步的发展。那么，与发达国家相比，我国的腹腔镜消化道肿瘤切除术普及率较低，相当一部分医师缺乏规范化的腹腔镜技术培训，与之配套的准入制度待建立，我们认为更重要的是，首先应该认识到树立这种微创理念的意义，开拓创新，不断探索，让微创技术为改善肿瘤患者的治疗效果和生存质量发挥更大的作用。

［1］ Heisterkamp J，Marsman HA，Eker H，et al．A J-shaped subcostal incision reduces the incidence of abdominal wall complications in liver transplantation．Liver Transpl，2008，14(11):1655-1658．

［2］ 姜洪池，陆朝阳．从Halsted谈外科基本原则．中国实用外科杂志，2008，28(1):10-11．

［3］ 杨平，李志平，尹梅，等．从外科学发展史看外科医生理念的转变与技术进步的关系．中国实用外科杂志，2009，29(12):1037-1039．

［4］ Muneer A，Blick C，Sharma D，et al．Natural orifice transluminal endoscopic surgery:a new dimension in minimally invasive surgery．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2008，2(2):155-157．

［5］ 王锡山．关于微创理念与手术入路的断想与思考．中华外科杂志，2010，07(48):961-963．

［6］ 王锡山．直肠癌选择性扩大根治术的必要性．中华胃肠外科杂志，2009，12(3):221-223．

［7］ Tan CT，Cheah WK，Delbridge L．“Scarless”(in the neck)endoscopic thyroidectomy(SET):an evidence-based review of published techniques．Word JSurg，2008，32(7):1349-1357．

王锡山．结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3):106-108．