罗成华

约6%～10%的直肠癌患者就诊时已在盆腔内扩散，其术后复发率为10% ～25%，此时若采用全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)可有18%的复发病例［1］。如此类患者无远处转移，全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration，TPE)可做为根治治疗。TPE开展尚不普遍，而国内直肠癌局部晚期和复发发生率相对较高，所以笔者就全盆腔脏器切除，以及切除后重建技术的进展作一介绍，以期引起国内同行重视。

一、全盆腔脏器切除术的历史

全盆腔脏器切除术需整块切除乙状结肠远端、直肠、膀胱、后尿道和输尿管远端，男性的前列腺、精囊腺或女性的子宫阴道，盆腔淋巴结、盆腹膜及肛提肌，必要时需切除会阴受累组织。1948年Brunshwig最先提出用 TPE治疗复发宫颈癌［2］，次年Appleby［3］将该术式用于治疗直肠癌患者。TPE经过半个多世纪的发展，目前在国内外已被广泛接受，但由于条件要求较高故仅在少数规模较大的医院开展。

二、全盆腔脏器切除术的适应证

TPE适用于肿瘤侵润深度为T3及以上的原发及复发直肠癌患者，肿瘤侵犯邻近盆腔脏器，在男性中侵犯前列腺、精囊腺及膀胱三角，在女性中侵犯子宫阴道及膀胱三角，淋巴结转移局限于盆腔内，且无远处转移。该手术术前应充分考虑肿瘤侵犯邻近脏器的程度、手术的预期疗效及患者病人对手术潜在并发症的接受程度等因素。采用CT扫描及经直肠腔内超生可提示直肠癌向周围侵犯的程度，但很难确定肿瘤侵犯的具体器官和部位，常常要到手术中才能决定是否行TPE，所以术前术者的思想及技术准备很关键。直肠癌患者如出现远处转移、上腹部脏器扩散、骨盆广泛破坏、肠管转移种植、坐骨神经支配区疼痛、下肢进行性水肿、肿瘤侵犯盆腔侧壁肌肉神经及髂外血管等，已不宜行TPE，其中任何一种情况原发肿瘤经彻底根治性切除后短期内复发的患者，也属于手术的禁忌，肿瘤已表现出较强的生物侵袭性。此外，如患者有心肺疾病、营养状况差、精神疾病等危险因素，亦不宜行TPE。我院开展全盆腔脏器切除多年，所治疗的患者中获得R0的患者占91．8%。我们认为只要肿瘤局限于盆腔内，就有手术的机会。最近的研究也指出，决定直肠癌患者TPE术后5年生存率的主要因素是肿瘤增殖率，而非肿瘤大小，所以肿瘤大小已不作为是否行TPE的主要指标。

由于TPE的治疗创伤大、并发症及死亡率高，所以我们仍主张具有一定经验的外科医生在专科中心开展。手术宜由结直肠、泌尿及妇科专家联合进行，并有重症监护和造口治疗方面的专家参与完成。

三、全盆腔脏器切除术要点

当前TPE仍沿用Brunschwig及Daniel倡导的原则。术者对盆腔、盆壁、会阴部的解剖应充分了解。手术多采用截石位，手术包括肿瘤及其受累盆腔内脏器完全切除，消化系及泌尿系的转流或重建，会阴缺损及盆腔内缺损的修补。TPE的关键是在操作中把握分离和切开组织间隙，减少术中失血，避免肿瘤残留。一般先分离骶前部位，少数情况下需做骶骨切除，骶尾第2～3节间隙以下均可切除。盆腔侧壁分离过程中主张先结扎髂内动脉，清扫肉眼见不到的区域淋巴结。游离耻骨膀胱间隙，如欲做原位膀胱重建，则应紧贴前列腺下缘水平切断尿道，以保留尿道外括约肌。会阴部切除范围比常规腹会阴切除术的切除范围大。值得一提的是，过去认为直肠癌盆腔内侵犯导致的肿瘤“冰冻骨盆”，是手术的禁忌，当前借助相应的辅助技术，许多所谓的“冰冻骨盆”均能顺利切除，除了外科医生技术的持续改进外，近年应用于临床的超声刀、Ligasure等工具扮演了重要角色，这两种手术工具确保了组织分离的无出血状态，这是以前单纯电刀做不到的。TPE的效果是不论肿瘤大小，均须保证直肠癌前方、侧方及后方的无瘤边界，方可称为治愈性手术。除外科医生判断外，切缘的冰冻切片检查有助于肿瘤的完全切除。如有肿瘤残留，便无法获得治愈及充分缓解的效果，而且会有并发慢性窦道及流液等并发症的发生。

四、全盆腔脏器切除后重建

(一)消化道和尿道的重建

行TPE后，通常采用结肠断端造口，近年有学者报道，如肛门及其括约肌未受肿瘤侵犯，可进行结肠肛管吻合重建消化道。

尿路重建方法的很多，可将双输尿管断端植入造口的结肠附近，尿液和粪便均经结肠造口排出;还可以将输尿管经皮肤直接造口;也可将输尿管断端与回肠、盲肠、右侧结肠、乙状结肠吻合，然后将被吻合的肠管在腹壁造口。

随着TPE对直肠癌患者预后的改善，人们愈加关心术后生活质量问题，Kawighorst-knapstein等［4］对盆腔脏器切除术后的患者作了深入调查，观察到行双造口的患者生活质量明显低于无造口者，表明TPE中脏器原位重建将对患者有利。1994年Goluboff等［5］首次尝试在TPE中行原位膀胱重建及低位直肠吻合。2001年Yamamoto等［6］再次报道在TPE中以回肠原位重建膀胱，并详细介绍了该技术的适应证、禁忌症及操作要领，其术后取得了满意效果。膀胱重建仅比尿路造口延长了1 h的手术时间。Koda等［7］后来提出了无造口的TPE概念，在尿生殖膈及肛管水平分别切断输尿管和直肠，以回肠重建膀胱并与断端输尿管吻合，结肠与肛管吻合，两处吻合口间以大网膜隔开，再经胃造口置入减压管达回肠吻合口的远端。膀胱原位重建适用于可被完全切除，且对生活质量要求较高的直肠癌患者。

(二)PE术后盆腔及会阴巨大缺损的修补

因TPE手术范围较大缺损的修补以及随后的愈合是外科医生极为关心的问题，也是阻碍许多医生实施PTE的主要原因，尤其是有盆腔放疗史的患者，更被许多同行认为是TPE的禁忌。盆腔及会阴的巨大缺损可导致术后长期感染不愈、小肠粘连梗阻甚至穿孔并发症的处置，尤其在放疗后盆部组织愈合能力低下患者。盆腔缺损过去有人用大网膜、腹膜或网膜悬带填入盆腔的缺损处以等方法防止小肠坠入盆腔，但网膜、腹膜常不足以完全覆盖盆腔的粗糙面。20世纪80年代早期开始应用硅橡胶植入盆腔，后来有人用二甲基二甲硅油弹性体制成的垫片进行填充。还有人用充入生理盐水的硅酮弹性体植入盆腔。Devereux等采用聚二乙酸网封闭盆腔，术后随着材料的吸收腹腔内容物逐渐下降，数月后再行手术时发现这些材料已被完全吸收。采用人工材料填充的方法已取得良好的效果，在无法用大网膜填塞盆腔时，可考虑采用。我们认为，全盆腔脏器切除术后应力争关闭盆腔间隙，避免并发症的发生。

使用带蒂肌肉皮瓣(pedicle myocutaneous flap，PMF)是修补会阴及盆腔缺损的重要途径，该方法适用于行TPE术前或术中曾行放疗，或术后盆腔会阴缺损大、愈合困难需重建阴道的患者。可采用的PMF包括腹直肌、臀大肌、大腿肌及双侧阔筋膜张肌等。PMF必须具备足够的可靠血供以维持充足的营养并抵御感染。自1976年Mccraw等［8］描述用双侧股薄肌皮瓣重建阴道，该技术近几年已成为TPE术后重建盆腔的主要方法，其优点:(1)双侧股部有用足够大的PMF填塞盆腔巨大死腔，预防及有效控制死腔炎症。(2)股薄肌可对称分离，失去股薄肌并不影响下肢内旋功能，故不会改变患者生活习惯，却可提高其术后生活质量。其缺点:(1)手术时间延长，从双侧游离取下股薄肌重建需5 h。(2)带蒂股薄肌移植后需卧床至少14 d，患者保持分腿姿势，以建立皮瓣的良好血运，这可能增加患者的心理负担。

近年国外采用腹直肌皮瓣转移修补巨大肛管癌术后会阴缺损，我们于2006年引进该技术应用于TPE术中盆腔与会阴部巨大缺损的重建，取得了较好的疗效，该方法一般取单侧腹直肌近肋缘下部分的梭形皮肤、皮下组织、腹直肌及其前鞘，向下游离并保留整块肌肉及其腹壁下血管蒂，将带蒂皮瓣经耻骨后绕行植入盆腔及会阴部，带蒂皮瓣与会阴缺损处皮缘缝合，如需重建阴道则将皮瓣前缘与阴道缺损处缝合。我们采用该方法成功修补TPE所致的盆腔及会阴缺损患者14例，均未发现严重并发症的发生。操作时保护腹壁下动脉从而确保患者皮瓣血运，单纯切取上部腹直肌及其前鞘，保留后鞘并会降低腹壁疝发生。带蒂腹直肌皮瓣移入盆腔后如还有较大缺损，亦可将大网膜置入。

五、TPE治疗直肠癌患者的预后

2006年Goldberg等［9］对103例行 TPE的患者进行回顾性分析，5年生存率为48%。我们随访18例复发直肠癌患者TPE的3年、5年生存率分别为75%和50%，明显高于国外水平。影响TPE术后患者预后的因素有年龄、术前是否放化疗、瘤细胞S-期比例。TPE术后复发，通常发生在10个月后。而同类未行TPE的患者，即使放疗后有40% ～70%的患者可进行前切除或腹会阴根治术，但术后局部复发率高达28% ～67%，5年生存率仅10% ～28%。而未行任何治疗的患者，中位生存期仅为6～8个月，5年生存率仅0%～5%。所以多数学者认为行TPE可获得更佳的根治效果，即使未能治愈直肠癌，亦能显著缓解病情。近几年，多数学者主张TPE联合术前放疗，在原发和复发直肠癌患者中5年生存率分别为36%和18%。虽然盆腔放疗可能引起深静脉血栓或肺栓塞的形成，损伤扩约肌功能，降低TPE术后愈合能力，但放疗在提高肿瘤可切除率及TPE术后5年生存率方面的的意义远大于其不利影响。

TPE术后的死亡率为15% ～20%，近来降至0%～10%，手术合并症的发生率为30% ～50%。我们统计的围手术期死亡率为0%，并发症率为12．2%。近几年我们提前采用TPE治疗T3期及以上的直肠癌患者在国外已被广泛接受，但其围手术期死亡率及并发症发生率仍分别达3%和47%，其中尿液转流致输尿管损伤和尿漏是导致死亡的主要原因。

六、TPE的展望

技术的发展永无止境，疾病治疗的禁区总会被突破。在原发及复发直肠癌中，有一些过去认为无法切除的病例，应积极尝试行全盆腔脏器切除术，虽然创伤大，术后并发症发生率高，但近几年随着手术技术的提高，外科器械的改进，尤其是带蒂肌肉皮瓣的成功转移，已使该术式取得了满意的疗效，为我国普外科同行带来了新的希望。

［1］ Wiig JN，Larsen SG，Giercksky KE．Operative treatment of locally recurrent rectal cancer．Recent Results Cancer Res，2005，165:136-147．

［2］ Brunschwig A．Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma．A one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy．Cancer，1948，1(2):177-183．

［3］ Appleby LH．Proctocystectomy:the management of colostomy with ureteral Transplants．Am J Surg，1950，79(1):57-60．

［4］ Hawighorst-Knapstein S，Schönefussrs G，Hoffmann SO，et al．Pelvic exenteration:effects of surgery on quality of life and body image-a prospective longitudinal study．Gynecol Oncol，1997，66(3):495-500．

［5］ Goluboff ET，Chang DT，Olsson CA，et al．Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence:the initial Columbia experience．JUrol，1995，153(3 Pt 2):1034-1037．

［6］ Yamamoto S，Yamanaka N，Maeda T，et al．Ileal neobladder for urinary bladder replacement following total pelvic exenteration for rectal carcinoma．Dig Surg，2001，18(1):67-72．

［7］ Koda K，Tobe T，Takiguchi N，et al．Pelvic exenteration for advanced colorectal cancer with reconstruction of urinary and sphincter functions．Br J Surg，2002，89(10):1286-1289．

［8］ McCraw JB，Massey FM，Shanklin KD，et al．Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps．Plast Reconstr Surg，1976，58(2):176-183．

［9］ Goldberg GL，Sukumvanich P，Einstein MH，et al．Total pelvic exenteration:the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience(1987 to 2003)．Gynecol Oncol，2006，101(2):261-268．

罗成华．重视直肠癌患者的全盆腔脏器切除与盆底缺损重建［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3):102-105．