毛弈韬 综述 伍伟景 谢鼎华 审校

人工耳蜗植入是目前世界上治疗重度至极重度耳聋患者的主要方法，这项技术的出现，为全世界的耳聋患者带来了福音。自20世纪80年代单导人工耳蜗在临床应用[1]以来，此项技术逐步完善。最初其只应用于成人语后聋患者[2]，20世纪90年代初获准在极重度感音神经性聋儿童使用以后，人工耳蜗植入术被迅速推广，并取得了良好的康复效果，其最终目的是帮助听力丧失者重建听力，并获得言语表达能力，从而回归主流社会。虽然已有不少研究表明其有效性[2，3]，植入者术后的言语听觉及语言发展到底怎样，目前仍无统一和标准的体系对此做系统评估。对术后患者的定期评估不但有助于追踪其言语感知及语言能力的发展状况，还能帮助判定患者是否有其它方面的问题，如发育、神经或认知功能，为进一步完善人工耳蜗植入适应症的标准提供依据[4～6]，也有助于人工耳蜗的编程调试(包括选择不同的编码策略)和相应言语康复训练方案的制定。对不同年龄，不同认知能力和语言水平的患者，其评估测试方法也不尽相同。本文就国内外对人工耳蜗植入患者成效评估方法的研究进展进行综述。

1 成人语后聋患者人工耳蜗植入后的成效评估

1.1英文评估材料与方法 语后聋成人患者的言语听觉及语言能力较听力丧失前存在不同程度的退化，言语感知评估应包括语言的各个要素，包括对音素音位、单音节词的辨别能力, 从句子材料中理解词汇的能力以及唇读能力。英语测试材料研发较早，最常用的英语测试材料有:①美国中央聋人研究院日常会话短句(central institute for the deaf, CID everyday sentences):共10组，100个短句；②辅音-词核(元音)-辅音测试(consonant-nucleus-consonant test, CNC)，共10组,每组50个单音节词；③噪声中听力测试(hearing in noise test, HINT)，噪声中辨别短句,共250个语句,分为25个语音平衡句组, 每组10个句子,每句10个英文词；④西北大学听力测试词表6 (Northwestern University Auditory Test No.6, NU-6)，4组，共200个单音节词。

Owens等将一些常用的测试材料进行归纳组合，于1981年推出了一套综合评估方案，即最低听觉功能测试(minimal auditory capabilities battery, MAC)，包括言语、环境声测试,涵盖了从音素到语句的成套复合测试内容,扬扬格辨别测试(Spondee Same/Different test)、日常声响测试(Everyday Sounds test)、问答式测试(the Question/Statement test)、语境关联句子测试(SPIN High-Context Sentences)、显著性识别评估(assessment of distinctive feature identification)以及上面提到的西北大学单音节词测试(NU-6 monosyllabic word test)、美国中央聋人研究院日常会话短句测试(CID Everyday Sentences test)等，共有14项亚集, 其中1项为唇读。另外，Nikolopoulos等[7]在2005年提出了诺丁汉早期评估系列，可动态评估人工耳蜗植入儿童的听觉言语发展水平，其中部分方法也可用于成人，如听觉功能分级(categories of auditory performance,CAP)、言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)。CAP是全球通用的测试听觉感知能力的方法，为阈上测试，反映日常现实中的听力表现，包括对自然环境声的感知和对言语声识别的等级评价，可不考虑患者的年龄因素。但由于只分为8个等级，故精确性和细节上不够[8]。SIR评估耳蜗植入者日常生活中的自发性语言，将受试者的语言能力分为5个等级，同样可不考虑受试者的年龄并且在不同测试者中具有很高的一致性[9，10]。这两种评估方法简便易行，易于理解，可翻译成不同语言，让不同母语患者之间的康复比较成为可能。

为了能更全面、更综合地评估言语识别能力，Mackersie等[11]提出应用表现-刺激强度函数曲线(performance intensity function)进行评估，但它却比单一刺激强度的评估更耗时。为此，Boothroyd等[12]开发出一项言语识别评估程序，称为compu-ter aided speech perception assessment(CASPA)。这项程序主要面向成人，在不同的给声强度下测试辅音-元音-辅音词的识别率，受试者的反应被输入电脑，该程序自动对单词、音素、辅音及元音的识别率分别进行计算，可在5分钟之内得出函数曲线，给声方式和给声环境亦可根据情况进行选择。McCreerya等[13]在2010年做的一项研究中，对此评估程序进行了进一步的扩展，通过对成人和儿童的比较，认为成人对单词和音素音位均能作出较准确的判断，但儿童对单词的感知稍有不足，并认为只要排除理解认知上存在不同这一因素，CASPA也可应用于儿童。

1.2中文评估材料与方法 尽管我国学者早在20世纪五、六十年代就已开展了言语测听的研究,也有不同的词表问世,但尚未普及，且各种词表一直未在临床应用方面得到标准化。根据Owens等在1981年编辑出版并在此后得到较广泛应用的英文最低听觉功能测试(minimal auditory capabilities battery, MAC), 张华等于20世纪80年代末编辑了汉语最低听觉功能测试(minimal auditory capabilities in Chinese, MACC), MACC由17项测试材料组成, 能够从不同的角度评估重度和极重度听障患者的言语听觉功能。实际应用中,可根据受试者的听力损失程度、言语听觉实际程度,选择适当的测试项目。其他的评估工具有张家騄的《语言清晰度测试音节表》、包紫薇的《汉语清晰度测试基本词表》、沈晔的《言语测听材料》、蔡宣猷的《汉语普通话和广州话言语测听材料》、程锦元的《普通话和上海话词表和唱片》等。

随着国内人工耳蜗植入术的开展，近年来中文言语测听方法的研究取得了长足的进步。张华等[14，15]根据人工耳蜗植入成效评估的需要，于2006年重新编制了普通话言语测听单音节词表和双音节词表，各有10张词表，每表50词，依据普通话语音声、韵、调三维平衡和言语测听要求进行选编，经过测试，具有较好的难度等价性，可以满足临床及科研的需要。由于目前国内尚无统一的标准化的评估方法及体系，在做对比研究时，应尽量保持评估方法的一致，这样结果才具有可比性。

语后聋成人患者，有一定的听觉言语基础和经验，听觉言语中枢也已经发育，在丢失听觉后可很好的通过视觉来进行补偿，在人际交流中使用唇读的频率很高，因此须测试此类患者的唇读能力。测试的语句材料可用由测试者朗读或播放录像,通过3个步骤输出语句[16]：第一步为“只听模式”,评估患者对开放项列言语的辨别能力，第二步为“听觉加视觉模式”，第三步为“唇读模式”。将听觉加视觉模式结果减去唇读模式结果, 即可获得此患者通过使用助听器或人工耳蜗得到改善的效果。成人语后聋患者对语言的辨听和理解，尤其是唇读能力，比语前聋患者有优势。

较长时间的听觉剥夺往往导致言语障碍，常表现为构音困难，可以通过《构音语音能力评估》来帮助言语治疗师全面地评估患者的构音语音能力[17]。 该评估由50个单音节词组成，这些词包含21个声母、13个韵母和4个声调，每一个词都有配套的图片，通过对18项音位对比、36对最小音位对比和音位习得情况的分析，测评患者发音音位习得能力、音位对比能力以及构音清晰度；既可用于成年人，亦可用于儿童。

2 语前聋患儿人工耳蜗植入后的成效评估

语前聋儿童由于术前没有或仅有很少的听觉言语基础，听觉语言中枢未发育，认知能力的发展受到影响，因此对此类患者的评估与成人语后聋患者有所不同。对语前聋患儿植入后效果的评估，是一个相对较复杂、具有挑战性的工作[18]，它涉及到儿童的听力障碍程度、词汇量、 语言水平、年龄、注意力、情绪、认知能力和疲劳等多方面。要针对不同的年龄和康复水平，将多种测试方法组合应用，以便综合测试儿童个体的言语听觉和语言能力[19]。

Stredler等[28]在2003年提出了一套新的评估工具，用以综合评估儿童的听觉能力，该评估方案将儿童的听觉能力分成7个等级，包括对声信号的察知(sound awareness)、对有意义声的反应(meaningful sound response)、听觉反馈(auditory feedback)、声源定位(sound source localizing)、声信号辨别(auditory discrimination)、短期听觉记忆(short-term auditory memory)以及语言的听觉处理(linguistic auditory processing)。该评估方案能够让评估者全面了解听障儿童的听觉情况，制订有效的治疗方案，已被列为国外一些特殊教育学校的常规评估项目[28,29]。

为了动态评估听障儿童的言语听觉和语言能力，Nikolopoulos等[7]在综合一系列测评工具的基础上，提出了诺丁汉早期评估系列，该套测试工具着重于评估听障儿的言语听觉和语言能力的三个主要方面，即：听觉感知(auditory perception)、发声能力(speech production)和语言交流(language communication)。听觉感知分为三项测试：①听能进展评估(listening progress profile, LIP),评估早期听觉能力；②听觉功能分级(categories of auditory performance,CAP),评估日常生活中的言语听觉表现；③有意义听觉整合量表(MAIS)。发声能力分为两项测试，分别是实际言语能力评估(profile of actual speech skills, PASS)——用录制的方法对早期发声进行分析和言语可懂度分级(SIR)。言语交流分五项测试：①泰特音频分析(tait video analysis,TVA)，评估语前交流能力；②实际日常交流技能(the pragmatics profile of everyday communication skills, PPECS)，以第三方调查的方式评估日常交际能力；③故事叙述评估(stories/narratives assessment procedure，SNAP)，评估连贯表达水平；④实际言语技能(profile of actual linguistic skills, PALS)，评估口语的发展；⑤学龄前言语量级(preschool language scale,PLS)，评价言语感知和言语表达的相对能力。这套测试中有些如TVA、LIP、PASS适用于短期内的评估，但年龄跨度取决于患儿的听觉言语发展水平，其他一些评估包括CAP、SIR和SNAP等，用于监测患儿随着人工耳蜗使用时间的延长所取得的进步，可以一直追踪到患儿成年。

过去许多评估局限在以医学模式为基础，帮助患儿发展其听觉语言能力，近年来西方逐步开始采用一种社会人文模式对聋儿进行发展教育规划，这种模式将耳聋视作一种“不同”(difference),而非残疾(disability)。许多学者认为，采用一种“程序性评估(process)”,而非单个或某几个“测试性评估(tests)”更能够提供全面综合的发展方面的信息。这种评估方式往往以患儿的自然成长环境为中心(如家庭)，需要父母及监护人甚至其他听障儿童或者成人参与其中。如聋儿发展评估程序(the deve-lopmental assessment process for deaf children，DAP-D)，它采用基于游戏的方式和团队内部成员的协调合作，对患儿的评估过程进行录制，然后由专业人士进行分析并作出评估报告。录制的资料可以保存和再现，对干预过程起到了很好的指导作用。此评估模式还需一些补充材料来评价患儿通过视觉信息进行交流的能力，这些材料主要来源于对聋儿手语的研究。对这方面的评估仍处于初步发展阶段，尚未开发出全面系统的工具。另一种评估模式，Family评估模式(the family assessment model)也是一种基于家庭和患儿父母的为早期干预而采取的评估模式，主要用于低龄婴幼儿(2个月至3岁)，它在20世纪80年代即被开发出来，但之后理念和实际操作一直都在不断改进和完善。其信息收集主要采取两种方式，即对家长或监护人与患儿互动过程的录像和对家长的一系列问卷调查，也有一小部分信息通过采访交流的形式获得。在信息分析方面，采用一个言语样本分析程序(systematic analysis of language transcripts,SALT)[30]，对患儿及其家长的言语样本进行分析，以家长的“输入”来指导调整患儿的“输出”，这在理念上也是一种进步。

2.2中文评估材料与方法 目前国内的评估材料相对较少，汉语评估体系仍处于探索和初建阶段。孙喜斌于1991年研制了以图画为主要表现形式的儿童言语测听系列词表(《汉语儿童言语识别系列词表》),即全国聋康系统普遍采用的《聋儿康复听觉言语评估词表》,1993年通过专家鉴定并应用于临床[31]。该词表包括言语感知和语言表达两大项，前者又包括声韵母识别、声调识别、音节识别、短句识别及选择性听取等10项，其中选择性听取评估聋儿在更接近真实生活场景的噪声环境下的听辨能力。后者包括语音清晰度、词汇量、模仿句长、听话识图等6项。词表以儿童日常使用最多的词汇为文字材料,考虑了儿童汉语的语音平衡，依据儿童的言语特点编制，既适用于幼儿的言语测听又适用于聋儿配戴助听器和植入人工耳蜗后的助听效果评估。测试时可以选择开放项测试(听说复述)或封闭项测试(听话识图),在与儿童的游戏中获得评估结果。

参照西方的言语测试材料，国内也引进和发展了相对应的中文测试材料。由于Ling氏五音同样存在于汉语音系中，且简便易掌握，所以Ling氏五音的测试在国内应用最早，早在20世纪80年代，我国聋儿康复工作者及其广大家长就已掌握了这一简单便捷的语音感知筛查方法[31]。郗昕[32]、陈雪清[33]等先后翻译了MAIS/IT-MAIS，并用于人工耳蜗植入后儿童的随访观察。郑芸等[34]参照ESP研发了汉语早期言语感知测试(MESP)，可用于2～5岁儿童。测试共包括6类：声音察觉、言语形式(单音节、双音节扬扬格、双音节扬抑格和三音节)识别、扬扬格词识别、声母识别、韵母识别、声调识别。测试所用词汇均从2～3岁儿童读物中筛选而来，由说标准普通话的专业播音员录制而成，并且还设计了一套监控和自动评分的软件。所有测试项均以图片形式呈现在孩子面前，要求受试儿童用手指出相应答案。张宁等[35，36]参照LNT/MLNT，借鉴心理语言学有关言语听辨领域的邻域激活模型，结合汉语普通话语音学和词汇特点，开发了普通话儿童词汇相邻性单音节词表(LNT)和多音节词表(MLNT)，可用于5岁以上听障儿童的开放式词汇辨识测试，也可提供聋儿康复进程中语音辨识习得过程的相关信息。郗昕等[37]从北京4～5岁儿童的口语语料库中编选了30张嘈杂语噪声下普通话儿童短句识别表，每表9句、50个关键词，经过临床验证，其中的27张等价，具有较高的信度和敏感度，同时针对儿童配合时间短的特点，该套句表还具有很高的效率，能在1.5分钟内获得可靠的结果。儿童噪声中言语测试(hearing in noise test for children，HINT-C)亦发展出了相应的中文普通话版本[38，39]。陈雪清等[40]参照国外已有的素材，编制了用于儿童听力言语康复分类训练及评估的汉语视听系统素材，按照汉语语音学规律分为字词长短、声调辨别、元音辨别和辅音辨别四个难度不同的部分, 其中前两项属于超音段音位的范畴，后两项属于音段音位的范畴。词表包括练习、筛选测试及训练三部分，共2l张，其中练习词表1张，筛选测试词表4张，训练词表16张，能够适用于不同听力损失程度及康复水平的患儿。也有的儿童保健机构采用由日本音声言语医学会言语委员会研制、经中国康复研究中心语言科根据汉语体系标准化的S-S语言发育迟缓检查(sign-significant reactions)进行儿童语言能力评估[41]，包括理解能力、表达能力、基本操作能力、交流态度等四项内容。此方法适用年龄为语言发育年龄在1岁至学龄前，这正是语言发育的关键时期。

3 对普通话声调感知能力的评估

汉语和西方语系存在显著不同的特点，汉语属于声调语言，声调与音节一样，具有表义的重要作用，且目前研究认为声调识别和音乐感知存在相同机制[42]，因此针对普通话声调这一特点的评估亦显得尤其重要。目前国内的测试材料大多包括了声调识别的测试，如《汉语最低听觉功能测试(MACC)》材料中的《单音节词声调识别》和《双音节词声调识别》，前者有10组测试词，四选一，后者有14组测试词，二选一。《聋儿康复听觉言语评估词表》中的声调测试有5组单音节词和25组双音节词。北京协和医院人工耳蜗中心自行编制的《声调测试》材料[43]，有25组单音节测试词。另外，徐立等[44,45]对讲汉语的人工耳蜗植入儿童在声调获得与发声方面进行了系统的研究，编制了《声调识别词表》，包含36个单音节词，均严格按照学龄前儿童的认知和词汇量水平而设定，以声调组合的形式出现，目的是考察受试者对声调两两组合的区分能力。每种声调组合有3组测试项，每组测试项包含2个元音和辅音相同而声调不同的测试词，并开发出相应的程序测试软件，可根据需要对声调信息做一定程度的处理，以便更详尽的评估声调识别能力的细节特征。而Peng等[46]编制的《声调测试表》中，亦将声调进行配对组合，四个声调形成六种配对组合形式，不同的是，每种配对形式中均选用了两个单音节和两个双音节作为测试音节，以口头实时给声的方式测试，保留了声调信息的全部原始特征。

综上所述，对于重度、极重度感音性聋患者人工耳蜗植入后的言语听觉和语言能力评估目前仍处于不断发展和完善的阶段，虽然已取得不少进展，但我国该领域研究起步相对较晚，发展相对滞后,虽借鉴了国外的测评体系及研究经验，仍缺乏既能够兼顾汉语自身特点、又与国际通用材料具有可比性的评估材料，因此，有待于耳科学、听力学、语言学、心理学等各领域人士的精诚合作与共同努力。

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