吴文瑾 黄治物 吕静荣甘志珊 唐志辉 吴皓，3

目前新生儿听力筛查发现的先天性听力损失检出率约为1.1‰，而听力损失在学龄儿童的发生率约3.1%[1]，3～6岁是儿童言语和语言发育的重要时期，即使是轻度听力损失也可能对其行为及学习带来不良影响[2]，听力损失的早期诊断和干预能有效改善儿童交流、学习能力以及生活质量。早期发现儿童听力损失的最佳方法是对学龄前儿童进行听力筛查，目前所采用的方法主要有问卷调查、儿童听力计、耳镜、声导抗、耳声发射检查等。问卷调查及耳镜检查只适用于辅助听力筛查，声导抗及耳声发射方法敏感性较低，而儿童听力计需要测试人员主观判断儿童反应确认结果，各有局限性[3]。智能听力筛查系统是一种以互联网作为运作媒体的行为听力筛查方法，它在传统纯音测听原理的基础上通过程序软件设置自动听力筛查，因卡通形象和有趣的互动形式能激发儿童主动参与的积极性，可被筛查儿童更好的接受和配合。本研究通过应用智能听力筛查系统对上海市杨浦区部分学龄前儿童进行了听力筛查，探讨此新型听力筛查系统在实际操作中的可行性，并对筛查结果进行分析。

1 资料与方法

1.1筛查对象 上海市杨浦区18所幼儿园在园儿童，年龄3～6岁，平均5.20±0.59岁，各园平均受检率为88.85%，共筛查2 185例儿童，其中男1 138例，女1 047例。因其中1人不能配合筛查，1人外耳畸形，最终筛查人数共2 183人。

1.2筛查设备 智能听力筛查测试软件，内置纯音音频文件，并配有一套卡通画面；软件安装于Sumsung GT-P6800智能平板电脑，支持网络连接；音频通过Bose QuietComfort 15头戴式降噪耳机输出，能降低环境中低频噪声(100～1 000 Hz)，使用前进行声学校准。

1.3筛查环境及流程 所有参与本项目的儿童家属均被告知并签署知情同意书。听力筛查选择在幼儿园内安静房间中进行，所有检测人员均接受过操作培训。每次筛查开始前需用声压计监测确保环境噪声低于55 dB A。由测试人员指导儿童进行智能听力筛查，未通过者转诊；此外，在筛查通过的儿童中随机抽取130例进行再次筛查以评估智能听力筛查结果的稳定性，再次筛查中未通过者也转诊。最后，在所有智能听力筛查通过人群中随机抽取91例儿童进行听力学评估。

1.4筛查方法

1.4.1筛查前指导 测试人员告知受试儿童在听到"嘀嘀"响声时，立刻点击屏幕中的卡通帽子，若点击正确，屏幕中会有不同表情和颜色的卡通动物出现，反之则无。确定受试儿童能正确操作后，为其戴上耳机，在软件指引模式下左右耳分别给1 kHz 60、40 dB HL纯音，观察儿童是否能在听到声音后做出正确反应，若儿童对60 dB HL纯音经提示后仍无反应者判断为“指引不通过”，指引过程一般不超过1分钟。

1.4.2听力筛查步骤 正式筛查由受检儿童独立完成，测试人员需在旁观察监督。声音从1 kHz 40 dB HL开始，根据儿童对给声的点击反应，系统自动按照“升5降10”法找出三次中两次有反应的最低纯音强度，即为听阈值[4]，纯音强度范围为20～60 dB HL，当输出60 dB HL纯音无反应时记录为"-"。给声顺序依次为1、2、4 kHz纯音，左右耳分别测试，每次播放纯音持续时间1.5秒，间隔约2秒。1名儿童完成1次筛查平均耗时3～4分钟。

1.4.3筛查结果上传 测试结束后设备会显示双耳各频率纯音气导阈值，所有频率阈值均小于等于30 dB HL为通过，测试人员将信息上传至网络终端后，即可进行下一轮筛查；若结果为不通过，软件会自动提示“再试一次”，点击开始复测，最终筛查结果的判断以复测结果为准。所有上传结果可在指定网站上查询并输出。

1.5转诊及听力学诊断 筛查未通过儿童转诊至上海交通大学医学院附属新华医院听力中心(上海市儿童听力障碍诊治中心)接受进一步耳科检查及听力学诊断，包括电耳镜、纯音测听、声导抗、DPOAE等检查，依据世界卫生组织(WHO)1997年听力损失分级：轻度26～40 dB HL，中度41～60 dB HL，重度61～80 dB HL，极重度>80 dB HL。

2 结果

2.1听力筛查结果(表1) 2 183例儿童中，听力筛查通过2 013例(2 013/2 183，92.21%)，其中一次通过1 799例(1 799/2 183，82.41%)，二次筛查通过214例(214/2 183，9.80%)；5岁以下儿童一次筛查通过638例(638/845，75.50%)，二次筛查通过102例(102/845，12.07%)，5岁及以上儿童一次和二次筛查通过分别为1 161例(1 161/1 338，86.77%)及112例(112/1 1338，8.37%)。未通过170例(7.79%)，其中单耳未通过115例(5.27%)，双耳未通过50例(2.29%)，指引不通过5例(0.23%)。

一次筛查通过者中随机抽取儿童进行再次筛查，130例中通过127例，一致率为97.69%(127/130)；3例(2.31%)重测未通过。

2.2听力学诊断结果 应转诊170例，实际转诊率为83.53%(142/170)，最终确诊听力损失25例，检出率为1.15%(25/2 183)，其中传导性听力损失20例，占总人数的9.16‰(20/2 183)，单侧13例、双侧7例，程度为轻度至中度，2例双耳鼓室导抗图为C型，其余均为B型；DPOAE 2例引出，其余均未引出；该20例儿童均诊断为分泌性中耳炎。感音神经性听力损失5例，占总人数的2.29‰，其中双侧轻度听力损失3例，单侧中度听力损失1例，单侧极重度听力损失1例；这5例鼓室导抗图均为A型，DPOAE均未引出。

表1 不同年龄段学龄前儿童智能听力筛查结果(例)

听力评估正常者中，36例为外耳道耵聍栓塞，13例为咽鼓管功能不良，10例(14耳)为分泌性中耳炎，但其气导阈值低于25 dB HL，其中10耳鼓室导抗图为C型，4耳为B型，这10例儿童DPOAE均引出。

随机抽样复筛未通过的3例听力学评估均正常。指引不通过的5例中1例为分泌性中耳炎致双耳轻度传导性听力损失，1例为耵聍栓塞，余3例听力正常。在筛查通过儿童中随机选取的91例儿童听力学评估显示，1例为单侧分泌性中耳炎引起单侧中度传导性听力损失，3例(4耳)鼓室导抗图为B型，但双耳纯音气导阈值低于25 dB HL，22例(29耳)鼓室导抗图为C型，纯音听阈正常，其余儿童纯音听阈及声导抗、DPOAE均正常。

3 讨论

目前学龄前儿童听力筛查通常采用儿童听力计(pediatric audiometer, PA)、耳声发射等方法[5，6]。由于3～6岁儿童在表达、理解和配合能力上存在较大差异，传统的听力计检查除了对环境要求高之外，需要依靠测试人员通过儿童的反应和行为主观判断筛查结果，缺乏统一的标准，容易导致误判，并且可能漏检部分单耳听力损失者；耳声发射筛查可能漏检部分轻度听力损失以及蜗后听力损失的儿童。智能听力筛查系统是一种新型自动游戏筛查方法，程序设定的卡通画面能够引起儿童积极参与的兴趣，消除紧张和抵触情绪。本次筛查的2 185人中，仅有1名4岁儿童无法配合检查，其余儿童都能够理解操作规则并完成筛查，说明儿童对智能听力筛查系统易于接受，配合度高。

在此次接受智能听力筛查系统筛查的2 183例儿童中，共检出25例听力损失者，占1.15%，略低于美国一项研究报道的1.8%[7]。有文献报道[8]，耵聍栓塞约占听力损失原因的8.9%，本研究中，由于部分耵聍栓塞儿童在转诊前已取出耵聍，因此听力在正常范围。本研究中由分泌性中耳炎引起的传导性听力损失比例最高，占听力损失患者的80%，与相关研究类似[9]。本次筛查发现感音神经性听力损失5例，检出率为2.29‰，其中3例通过新生儿听力筛查，2例不详，高于之前统计的学龄前儿童通过新生儿听力筛查人群中迟发性听力损失的发病率[10]。一项英国系统数据分析[11]表明在5岁之前永久性听力障碍发病率可上升达到2.7‰，青春期时发病率可达到3.5‰，本研究结果与此接近。

智能听力筛查系统具有以下特点：①操作简便：智能听力筛查系统测试方法类似成人的纯音测听，根据儿童听到声音后点击反应的正确性自动改变测试声强，测试人员只需完成对儿童的指导训练，正式筛查时在旁监督即可，易于普及推广；②筛查结果稳定：本研究随机抽取的筛查通过儿童，其再次筛查结果与第一次结果的一致率为97.69%，说明智能听力筛查稳定性好，可重复率高；③环境要求低：测试纯音通过头戴式降噪耳机播放，环境噪声尤其是低频噪声对筛查影响相对较小，易于在各幼儿园中进行；④能够分别检测左右耳听力情况，可检出单耳听力损失；⑤系统自动判断并上传结果，信息保存与处理方便，不会导致数据遗失及人为误差；⑥筛查效率高：一名测试人员可同时对多名儿童进行筛查。但本研究发现5岁以下儿童智能听力筛查阳性率、二次筛查通过比例及双耳不通过率均高于5岁以上儿童，提示虽然儿童能够配合，但理解能力、注意力能否集中等因素仍会影响智能听力筛查结果。

本研究初次应用智能听力筛查系统对学龄前儿童进行听力筛查，结果提示该系统具有操作简便、结果稳定、快速高效和自动判断结果并同步上传等优点，可作为普及学龄前儿童听力筛查的较好选择之一。

4 参考文献

1 Mehra S, Eavey RD, Keamy DG Jr. The epidemiology of hearing impairment in the United States: newborns, children, and adolescents[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009, 140:461.

2 Khairi Md Daud M, Noor RM, Rahman NA, et al. The effect of mild hearing loss on academic performance in primary school children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74:67.

3 Bamford J, Fortnum H, Bristow K, et al. Current practice, accuracy, effectiveness and cost-effectiveness of the school entry hearing screen[J]. Health Technol Assess, 2007, 11:1.

4 GB/T16403-1996 国家技术监督局《声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法》. 北京: 中国标准出版社. 1997.

5 徐静, 郑芸, 梁传余, 等. 183例学龄前儿童听力筛查结果分析[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2004,12:258.

6 俞林. 382名学龄前儿童听力筛查结果分析[J]. 浙江预防医学, 2005, 17:51.

7 Serpanos YC, Jarmel F. Quantitative and qualitative follow-up outcomes from a preschool audiologic screening program: perspective over a decade[J]. Am J Audiol, 2007, 16:4.

8 Adobamen PR, Oqisi FO. Hearing loss due to wax impaction[J]. Nig Q J Hosp Med, 2012, 22:117.

9 AI-Rowaily MA, AlFayez AI, AlJomiey MS, et al. Hearing impairments among Saudi preschool children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76:1 674.

10 Lü J, Huang Z, Yang T, et al. Screening for delayed-onset hearing loss in preschool children who previously passed the newborn hearing screening[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2011, 75:1 045.

11 MacAndie C, Kubba H, McFarlane M. Epidemiology of permanent childhood hearing loss in Glasgow, 1985-1994[J]. Scott Med J, 2003,48:117.