辜萍 郗昕 陈艾婷 洪梦迪 刘彦希 赵佳渊 杨仕明 戴朴 韩东一

言语交流过程中的视觉信号承载着重要的语言信息，人会不同程度的利用这些信息提高言语识别的效率，尤其是耳聋患者，在通过单纯的听觉信息不足以达到满意的言语识别的情况下，从唇读或手语等视觉信息中可以获得部分补偿。

重度和极重度感音神经性聋患者可以通过人工耳蜗植入获得听觉康复的机会，然而由于人工耳蜗装置进行声电转换的过程中部分声信号丢失和患者听觉系统接收处理能力有限等因素，植入者的聆听效果和正常人尚有较大差距[1]，因此，人工耳蜗使用者整合视觉信息和电听觉信息成为其日常交流的重要言语识别模式。本研究旨在通过观察语后聋国产人工耳蜗植入者在安静环境中单一视觉、单一听觉和视听结合三种模式下的言语感知变化情况，探索言语交流中视觉信息对语后聋人工耳蜗使用者言语识别的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 受试对象为2010年在解放军总医院接受国产诺尔康人工耳蜗植入的12例语后聋患者，其中男性7例，女性5例，年龄12～43岁，均为双耳极重度感音神经性聋，影像学检查无明显内耳畸形，无手术禁忌证。受试者均于右耳植入国产诺尔康-晨星人工耳蜗，植入体型号为CS-10A(24个蜗内刺激电极，2个蜗外参考电极)，所有受试者术后头颅侧位片显示电极位置良好。受试者详细资料见表1。

表1 12例受试者耳聋原因、病程及助听器佩戴史

1.2测试材料和方法 使用解放军总医院编制的安静环境中语句识别句表，共12张表，每张表含10个短句，50个关键词。句表内容以音频、视频及音频结合视频三种文件形式集成到心爱飞扬言语测听软件[2]中。测试在经校准满足准自由场条件的隔声室进行，本底噪声在20 dB A以下。使用UA-IX型USB音频转接头连接笔记本电脑和经校准的GSI61听力计，通过高精度扬声器播放语句，给声强度为50 dB言语听力级。受试者面对视频显示屏，扬声器位于其植入侧45°前方1 m处，与患者坐姿时耳部高度齐平。

受试者分别在开机后第1、2、4、6月时进行单一视觉、单一听觉和视听结合三种模式下安静环境中语句识别率测试。每次测试前均进行练习，确保受试者熟悉测试流程并能配合测试之后，再选取测试句表正式测试并计分。受试者在练习和测试过程中不使用重复的句表，测试人员根据受试者复述的内容以关键词为单位记录结果，软件自动计算语句识别率，识别率=正确回答关键词数/测试内容总关键词数×100%，去除百分号为言语识别得分。

1.3统计学方法 使用SPSS18.0统计软件对视、听和视听结合三种模式下开机后不同时间点测试结果分别进行重复测量方差分析。

2 结果

开机后1、2、4、6个月时受试者单一视觉、单一听觉和视听结合三种模式下安静环境中语句识别率见表2，变化趋势见图1。

12例受试者在单一视觉模式下不同时间点语句识别率之间的差异无统计学意义(P>0.05)，由图1可见，开机后半年受试者在单一视觉模式下语句识别平均得分无明显上升或下降趋势；开机后1月到6月，单一听觉模式下不同时间点语句识别平均得分之间的差异有统计学意义(P<0.05)，随着开机时间的延长，受试者在单一听觉模式下语句识别得分有逐渐增加的趋势，开机后4月与开机后6月的语句识别平均得分差异不显著；视听结合模式下开机后不同时间点受试者的语句识别平均得分呈增加趋势，各时间点得分之间的差异有统计学意义(P<0.05)，开机后2月与开机后4月时测试平均得分差异不显著。视听结合模式下各个时间点语句识别得分均显著高于单一视觉和单一听觉模式。

表2 不同测试模式下不同测试时间受试者语句识别率比较

3 讨论

言语感知本质上是对多种感觉进行整合的过程，主要通过听觉和视觉感官收集言语信息，信息传至大脑后经相关皮层整合加工最终形成对言语信息的识别。视觉信号承载的语音信息对听力正常人和耳聋患者的言语感知均有重要影响。 Sumby 等[3]发现对于正常听力的受试者在较低的信噪比下增加视觉信息可以显著提高言语识别率。视觉信息对言语识别的影响在McGurk效应[4]中也有体现，即受试者同时接收内容不一致的听觉和视觉信息，经大脑整合最终会得出异于二者内容的识别结果。在日常环境中，言语识别在视听模式下完成，听者收集与听觉信息相匹配的视觉信息有利于及时感知声音信号的内容时程以及讲话者传递的情感等信息，增加了言语感知的精确度，尤其是在噪声环境或者声音清晰度较差的情况下。对于语后聋患者，感知言语时主要通过唇读来弥补听觉的不足，尽管个体的唇读能力有较大差异，根据以往的研究数据显示，耳聋患者整体的唇读能力较正常人高[5]。语后聋患者在植入人工耳蜗的初期需要一段时间适应和学习人工耳蜗提供的缺乏精细时域信息的电听觉信号，在此过程中唇读能力可能随着听觉处理能力的提高而下降，也可能保持植入前的水平，或者为了协助理解人工耳蜗提供的电听觉信息而变得更加重要。视听相关研究的结果对于是否选择为人工耳蜗植入者提供利用视觉捕捉言语信息相关的康复训练有重要参考价值。本研究结果表明在受试者植入人工耳蜗之后的半年内，唇读能力变化不大，然而唇读结合听觉后，受试者整体的言语感知水平明显高于单一听觉模式，这意味着在人工耳蜗植入者的康复初期，唇读在言语感知过程中起着非常重要的作用。

人工耳蜗植入已成为治疗重度和极重度感音神经性聋的常规方法，本研究结果显示语后聋患者植入人工耳蜗后的半年内听觉处理能力呈明显提高的趋势，根据有关听觉皮层正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)的研究报道[6]，在人工耳蜗植入后听觉皮层区域和负责语言处理的相关皮层发生进展性的激活，这可能是患者植入人工耳蜗后一段时期内听觉处理能力不断提高的原因。患者耳聋期间通过唇读信息补偿有限的听觉信息来协助日常语言交流，理论上随着植人工耳蜗后听觉能力的提高，其对视觉信息的需求降低，唇读能力会逐渐下降。然而，关于人工耳蜗植入者开机后唇读能力的变化，各项研究结果有较大差异，Giraud等[7]报道植入人工耳蜗后一年内患者唇读能力呈不断提高的趋势，而Bergeson等[8]的研究结果显示植入人工耳蜗后患者的唇读能力只有非常小幅的提高，Gray等[9]则未观察到显著变化。Strelnikov等[10]对100例语后聋人工耳蜗使用者长达8年的观察结果显示其唇读能力在人工耳蜗植入后各个时期没有显著变化，与本研究观察到的结果一致。虽然随着人工耳蜗植入时间的延长，患者安静下的言语交流能力明显提高，然而在噪声环境下及多人对话模式下的言语识别仍较差[1]，对视觉信息的依赖并没有减少，这可能是唇读能力变化不大的原因之一。

正常人的听觉皮层位于颞叶，主要负责听觉信号的处理，耳聋患者的功能性MRI显示非听觉刺激如视觉和躯体感觉也可以使颞叶听觉皮层活化，这种其他感觉对听觉皮层的占领主要是由于听觉刺激的缺乏[11]。语后聋患者植入人工耳蜗前多有数月至数年听觉剥夺的经历，植入人工耳蜗后听觉刺激的重新传入会使颞叶皮层功能分区如何变化尚有待进一步研究。

总之，本研究结果显示视听结合模式下，语后聋人工耳蜗植入者可以获得最佳的言语识别效果，因此，充分利用视觉信息协助听力语言康复可能是加快语后聋人工耳蜗使用者康复进程的有效手段。

4 参考文献

1 Cosetti MK, Waltzman SB. Cochlear implants: current status and future potential[J]. Expert Review of Medical Devices，2011,8:389.

2 郗昕，黄高扬，冀飞.计算机辅助的中文言语测听平台的建立[J] .中国听力语言康复科学杂志,2010(4) :31.

3 Sumby WH,Pollack I. Visual contribution to speech intelligibility in noise[J]. The Journal of the Acoustical Society of America, 1954,26:212.

4 McGurk H,MacDonald J.Hearing lips and seeing voices[J].Nature,1976,264:764.

5 Rouger J, Lagleyre S, Fraysse B, et al. Evidence that cochlear-implanted deaf patients are better multisensory integrators[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2007,104:7 295.

6 Green KM, Julyan PJ, Hastings DL,et al.Auditory cortical activation and speech perception in cochlear implant users: effects of implant experience and duration of deafness[J]. Hearing Research, 2005,205:184.

7 Giraud AL, Price CJ, Graham JM. Functional plasticity of language-related brain areas after cochlear implantation[J]. Brain, 2001,124:1 307.

8 Bergeson TR, Pisoni DB, Davis RA. Development of audiovisual comprehension skills in prelingually deaf children with cochlear implants[J]. Ear and Hearing,2005,26:149.

9 Gray RF, Quinn SJ, Court I, et al.Patient performance over eighteen months with the Ineraid intracochlear implant[J]. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology,1995,166:275.

10 Strelnikov K, Rouger J, Barone P, et al.Role of speechreading in audiovisual interactions during the recovery of speech comprehension in deaf adults with cochlear implants[J]. Scand J Psychol,2009,50:437.

11 Doucet ME, Bergeron F, Lassonde M, et al.Cross-modal reorganization and speech perception in cochlear implant users[J]. Brain:a Journal of Neurology,2006,129:3 376.