杨春艳， 张春红， 张新平， 罗晶

新型农村合作医疗（简称新农合）支付方式的改革是医药卫生体制改革的内容之一，有效的支付方式改革能有效控制医疗费用快速增长，实现医保费用高效使用［1］。住院基金占新农合基金支出比重大，对于整个新农合基金安全至关重要。2011年武汉市江夏区针对县级医院新农合住院费用支付方式开展了试点改革，建立了“住院次均住院费用定额付费、住院实际补偿率保底”的支付方式。本研究分析和总结江夏区支付方式改革的效果和经验，旨在为其他地区支付方式改革提供借鉴。

1 资料来源与方法

资料来源于武汉市江夏区农村合作医疗管理委员会办公室（简称合管办）、江夏区人民医院、江夏区中医院2008～2011年新农合报表和财务数据，包括江夏区人民医院与区中医院住院费用、住院人次、住院补偿金额、住院实际补偿比例，以及江夏区新农合住院病人流向、住院统筹基金结余等数据。对收集的新农合报表和财务数据进行仔细核对和逻辑查错。采用Excel对数据进行录入和分析。

2 结果

2.1 江夏区新农合支付方式改革主要做法

自2011年6月起，武汉市江夏区对区人民医院和区中医院两家县级医院开展了新农合支付方式改革。试点医院新农合住院费用采取“住院次均费用定额付费、住院实际补偿率保底”的支付方式。

“住院费用次均定额付费”即新农合办按确定的住院次均费用标准支付。首先由新农合办依据近4年次均住院费用的相关数据确定住院补偿标准，超过定额标准以上的费用新农合不予报销，由医院承担，定额标准以下的费用按定额标准支付。

“住院实际补偿率保底”即为防止自费比例过高导致参合农民利益受损，设定对病人的实际补偿比例不得低于设定的保底补偿比例。当实际补偿比例高于补偿比例标准时，区合管办按实际补偿比例予以支付。如实际补偿比例低于补偿比例标准，以补偿比例标准与当月实际补偿比例的差值乘以实际住院费用进行预扣减。

2.2 支付方式改革效果评价

2.2.1 试点医院平均住院费用的变化 2009～2011年试点医院住院人次和平均住院费用逐年增加。近3年中，2011年平均住院费用年增长率最低，仅为2.48%。这说明支付方式改革后，住院费用的上涨速度得到一定控制。见表1。年来，试点医院住院实际补偿金额逐年增加，2011年补偿金额增长率最高，比上年增加了11.13%；2011年补偿比例最高，达58.51%。补偿比例在2010年曾出现下降趋势，但是到2011年又开始上升，比上年增加了4.56%。见表2。

表1 2009～2011年试点医院住院费用变化情况 元，%

2.2.3 江夏区新农合住院病人流向变化 从住院病人流向的变化看，近3年，乡镇卫生院病人流向比例逐年减少，2011年县级医院病人流向比例增加了2%。这说明，支付方式改革并未影响到县级医院的住院病人流向，没有因改革而出现病人流失的现象，病源基本稳定。见表3。

表3 2009～2011年新农合住院病人流向情况 %

2.2.4 江夏区新农合住院统筹基金结余情况变化 从住院基金的结余情况看，2009年住院统筹基金出现了赤字，基金收不抵支；2010年住院基金结余转减为增，略有结余；2011年住院基金结余额和结余率出现增长趋势，结余率从上年度的0.37%增加到4.42%。这说明，实施住院费用支付方式改革之后，住院统筹基金结余额和结余率都有大幅增加，住院基金更加安全。见表4。

表4 近3年新农合住院统筹基金结余情况 万元，%

2.2.5 试点医院行为的改变 支付方式改革促使医疗机构初步形成了自我约束机制，采取了控制费用相关管理措施。医院和临床科室开始主动控制用药和检查，尽量缩短不必要的住院时间。医院给各临床科室下达了住院次均费用限额指标并安装报警软件，当费用超过限额指标时发出警示。医院对单纯性阑尾炎等疾病出台单病种限额费用标准，实施临床路径管理，并要求大型辅助检查的辅助阳性率要高于60%。试点医院加强了对抗生素药物使用的监管；同时，加大了对营养支持类药品和费用较高的一次性医用耗材的监管力度。通过以上措施，使过度用药和检查情况得到控制。

3 讨论

3.1 江夏区支付方式改革的效果分析

本研究结果显示，江夏区支付方式改革取得了较好的效果，改革后试点医院住院医疗费用的增长速度减慢，新农合住院基金更加安全，参合农民的经济利益得到保障。调查数据显示，改革后住院医疗费用增长率大幅下降，说明医疗费用的不合理增长得到了一定的控制。目前住院支付方式改革主要方式有：单病种限额或定额管理、按床日付费制、住院总额预算、住院次均费用限额支付等。每种支付方式都有优缺点，若不建立一定的奖励制度，医疗机构控制费用的内生动力将不足［2］。江夏区采用的住院次均费用定额支付，其特点是“亏损不补，结余留用”，限额以下的医药费用按限额标准补偿。对比住院次均费用限额支付“多不退、少不补”的做法，住院次均费用定额支付对医疗机构的控费行为更能产生积极的作用；另外，改革后试点医院住院实际补偿比例和补偿金额上升，说明参合农民的经济利益得到了保障，设计保底补偿比例起到了积极的效果。

改革后试点医院平均住院费用比上年仍有所增加，其原因之一可能是改革实施时间不长。目前各地新农合支付方式改革在费用控制方面的作用并不明显，这可能与支付方式改革效果的影响因素众多有关［3］。医改相关的各种政策都会对费用控制产生影响，例如基本药物制度导致乡镇卫生院的病人上流到县级医院，进而导致医疗费用增加，可能会对支付方式改革的效果产生抵消［3］。因此，新农合支付方式改革的效果，是宏观政策环境下多种因素综合作用的结果。本研究是对新农合支付方式改革实施前后数据的对照分析，实施效果也可能受到支付方式之外其他混杂因素的影响。

3.2 对改革可能出现弊端的讨论

按住院次均费用定额支付的弊端是医疗机构可能会降低服务质量、推诿病人、分解住院等。但试点医院改革后住院病人流向比例反而有所增加。这可能一方面与实施基本药物制度后乡镇卫生院病人的上移有关；另一方面，县级医院也需要最大限度地提高业务收入，以减少因支付方式造成的亏损。2011年，江夏区试点医院住院实际补偿比达58.51%，新农合补偿比例的提高，导致了参合农民住院率的上涨［4］，随之，在医院业务收入中，新农合基金所占比例越大，对新农合基金的依赖也越大。因此，在医疗机构之间竞争日趋激烈的情况下，试点医院不会以降低服务能力和减少病人量使业务收入受到损失。为防止需方利益受损，江夏区新农合办公室加强了对医疗行为的监管，从以前的防范过度医疗转变为防范医疗供给不足而导致的需方损害，包括防范放宽指针入院、推诿危重病人等不规范医疗行为。

3.3 有关支付标准的讨论

支付标准的合理与否直接影响到医疗机构的服务行为。目前，大部分支付方式改革，例如单病种付费、按床日付费等，都是以历史费用为基础制定付费标准［5］，江夏区支付改革也不例外。因为住院病人病情的不确定性大，如果支付标准过低，在财政补偿不足的情况下，将导致医疗机构经济利益和医务人员工作积极性受损；同时，医疗机构为了节约成本，可能会采取推诿危重病人、降低服务质量等手段来弥补成本，最终损害参合农民利益。如果支付标准过高，则失去了对医疗机构的激励和约束作用，医疗机构控制费用的动力不足。我国农村医疗机构成本核算手段落后，要合理地制定付费标准，必须建立完善的医疗机构成本核算体系［5］。对于“负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救”的县级医院，支付方式改革应兼顾医疗技术进步的需求［6］，例如可采取医院新技术运用申请机制，给予有条件的医院技术进步和发展的机会。

［1］ 朱兆芳，王禄生.新型农村合作医疗按床日付费制度付费标准的制定［J］.中国卫生经济，2011，29（11）：42-44.

［2］ 宋大平，张立强，任静.新农合供方支付方式改革现状分析［J］.卫生经济研究，2012，（3）：14-18.

［3］ 王国敬.浙江省新农合支付方式改革试点评价［J］.卫生经济研究，2012，（8）：19-22.

［4］ 朱兆芳，姜巍，王禄生.新型农村合作医疗床日付费制度对住院服务行为的影响［J］.中华医院管理杂志，2011，27（3）：187-191.

［5］ 郝潇，袁兆康，兰希林，等.江西省新农合两种门诊补偿模式的比较分析［J］.中国社会医学杂志，2010，27（4）：244-246.

［6］ 丁锦希，顾海，耿露，等.新医改政策框架下医疗费支付方式评价分析——基于对江苏省新农合付费方式的实证研究［J］.云南社会科学，2011，（1）：110-115.