张雪， 田文华

家庭医生制度在初级医疗保健中发挥了重要作用，目前世界上很多国家和地区都实行了家庭医生制度，例如美国、英国、加拿大、澳大利亚、古巴、新加坡等。我国新医改十分重视初级医疗卫生服务体系的建立和完善，提出了“保基本、强基层、建机制”的指导原则，鼓励对此进行探索和实践。其中，“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力，吸引老百姓“小病进社区”［1］。在此方面，国外的家庭医生制度能够为我们提供一些启示和经验。本文着重对家庭医生制度的主要内容和作用进行阐释，并试述对我国发展社区基本卫生服务的几点启示。

1 家庭医生制度的主要内容［2～3］

在西方发达国家，初级卫生保健服务的提供者主要是家庭医生（也有国家称全科医生）。因此，家庭医生又被称为健康的“守门人”，而这套由初级保健提供者提供的首诊和转诊服务制度，就是“家庭医生制度”［4］。

1.1 家庭医生的培养和培训

发达国家的家庭医生在上岗前必须完成规定年限（美国为8年，英国为5年）的医学课程，获得相应的医学学位或在注册成为医师后，再接受至少3年的专业培训（美国为家庭医疗住院医师培训，英国为全科医学研究生专业培训），通过医师资格考试及相关考核。

1.2 家庭医生的资格认证

美国自2000年起开始实行家庭医生资格的再认证制度，资格证书有效期为7年。到期后若想再次获得该认证，则必须在满足规定条件的前提下，重新参加资格认证考试并合格通过。

1.3 家庭医生的服务人数及内容

根据各国实践得出：每万名居民至少应配备2～3名家庭医生（美国每名家庭医生平均负责1 500～3 000名居民，英国每名全科医生平均负责1 800～2 000名居民）。家庭医生的首要任务是对居民的各种疾病进行首诊，并根据实际需要为其办理转诊。此外，家庭医生还负责社区居民的各项初级卫生保健工作，例如传染病和慢性非传染性疾病的预防、治疗和管理，儿童和老年保健，社区康复，健康教育和促进，计划生育指导等。

1.4 服务流程和方式

社区居民自由选择或被分配一名家庭医生并与之签订服务协议，生病时首先到家庭医生处就诊，需转诊或住院治疗者经家庭医生介绍，方能到上级医疗机构或专科医院就诊。家庭医生一般在社区卫生服务中心或是诊所门诊工作，医生和护士组成医疗小组为居民提供服务。居民就诊需提前到接待处或打电话预约医生。具体服务流程见图1。

1.5 家庭医生的薪资

大部分西方国家家庭医生的收入主要来自医疗服务的第三方购买者。例如，美国是由保险公司代表居民向医生购买服务，每月按人数将一定比例的保费预付给家庭医生；英国则由国家财政为全科医生付费。

2 家庭医生的“守门人”作用

欧美等国的实践证明，实行家庭医生制度不仅可以有效地优化卫生资源分配，也是解决医患关系紧张、医疗费用迅猛增长的有效途径，是一个健全的医疗服务提供体系必不可少的重要组成部分。

2.1 居民健康的“守门人”：保证医患关系的连续性

从具体的医疗服务来说，家庭医生是居民个人及家庭健康的“守门人”。由于服务对象明确，家庭医生能够对居民进行长期且反复的问诊和有针对性的健康指导，通过建立居民健康档案、积累和管理居民健康信息资料，使家庭医生对每位居民的患病情况和健康状况都十分熟悉，从而大大提高了家庭医生的诊疗质量，增加了居民对医生的信任，保证了医患关系的连续性［5］。

2.2 医疗服务提供系统的“守门人”：首诊制优化卫生资源分配

从医疗服务体系上来说，家庭医生制度是医疗服务提供系统的“守门人”［6］。家庭医生首先对病患进行筛选，通过首诊制和分诊制，引导居民合理利用医疗服务资源解决各种健康问题。家庭医生首诊制是家庭医生“守门人”功能发挥的制度保证，也是社区卫生服务功能得以实现的关键。

2.3 医疗经费的“守门人”：抑制医疗费用过快增长

从医药费用控制上来说，家庭医生是医疗经费的“守门人”。以美国为例，在其商业医疗保险运行模式下，保险单位代表投保人向医疗服务提供者购买服务，因此很多家庭医生直接受雇于保险单位。各种医疗保险计划为了减少开支，越来越多地采用预付制或按人头收费的方式。这种做法使家庭医生参与并且承担医疗保险的经济风险，从而自觉规范自己的行医行为，所以对于降低医疗经费开支作用巨大。而在英国，自从建立了由政府购买医疗服务的制度后，全科医生开始参与医疗经费的保管和使用。为了不因病人人数增加而使自己的薪资水平降低，全科医生会尽最大努力维护居民身体健康。在为病人选择专科医生和医院时，也会为其提供最合理有效的就医选择，从而提高了诊疗效率和质量，有效降低了病人在医院的候诊时间和诊疗花费。由于实行了较好的全民医保和全科医生制度，英国卫生费用仅占GDP的8%～9%。

3 国外家庭医生制度对我国开展社区卫生服务的启示

当前我国新医改正着眼于为加强基层医疗卫生服务建设积极探索有效途径，国外家庭医生制度在基层医疗保障体制和机制建设方面取得的显著成效对我国社区医疗卫生服务建设有以下几点启示。

3.1 规范家庭医生培养和培训体系

规范严格的家庭医生培养和培训体系为家庭医生发挥居民健康“守门人”作用和发展社区卫生服务提供了技术和人才保障［7］。发展社区卫生服务的关键就是要拥有一支数量充足、结构合理、素质能力过硬的医疗服务队伍。而系统、规范、严格的培养和培训体系，在一定程度上保证了家庭医生的从业素质。在发达国家，要成为一名家庭医生，从学习医学知识，接受专业培训到获得执业证书，至少需要10年的时间。在美国，家庭医生每7年还必须重新参加资格认证考试，以确保知识的不断更新。扎实的医学知识储备，不仅使家庭医生在对居民疾病进行首诊时游刃有余，也使居民也对家庭医生信任有加，放心地把自己和家庭的健康交由家庭医生管理，从而切实发挥了家庭医生作为居民健康“守门人”的作用。

在我国，由于对全科医学的重视和发展不足，全科医生不仅数量严重不足，而且知识层次和技术水平也无法使其担负发展社区卫生服务的重任。如何根据我国实际情况设计家庭医生的培养和培训体系，笔者以为至少应从两个方面考虑：第一是怎样的设计才能对拟从事家庭医生职业的人产生吸引力，让他们感到无论是从学术知识、职业发展、社会地位以及经济回报上，家庭医生都是一份令人满意、符合他们预期的职业，让他们愿意从事和奉献于这一岗位［8］；第二则是怎样有效弥补当前家庭（全科）医生数量的严重不足，以及从长远来说如何培养实用性强、让居民信得过的家庭医生。有了技术和人才保证，才能实现社区卫生服务事业的科学发展。

3.2 首诊制为发挥家庭医生卫生服务系统“守门人”作用和发展社区卫生服务提供了制度保障

家庭医生是卫生服务系统的“守门人”，是社区卫生服务功能得以实现的关键。而“守门人”角色功能的体现需要制度保证，这就是家庭医生首诊制。其目的就是对病人进行分流，避免不必要地使用医院服务，节约卫生资源［9］。在美国，家庭医生的首要任务就是对社区居民进行疾病的首诊，并负责病人转诊的审核批准工作。而英国更是实施全科医生首诊制最为严格和彻底的国家，居民若想得到免费的医疗服务或获得医疗保险的补偿，必须出具由其全科医生办理的相关手续。因此，只有在具备制度保障的前提下，才能切实保证家庭医生“守门人”作用的实现。

而我国目前的情况是，无论大病小病，民众均直接到人满为患的大医院就诊。据调查显示，大型综合性医院门诊病例中，有80%～90%多为常见病和多发病，其中64.2%的疾病完全可以在社区解决。究其原因，除了居民对社区医疗技术水平和人员缺乏信任外，政府的政策引导也是其原因之一。我国现行医保政策并未明确规定居民患病必须在社区首诊，医保患者无论在大医院还是社区就诊均可享受医保待遇，加之我国当前的社区卫生服务机构住院起付标准和门诊报销比例与大医院差别不大，因此居民自然会选择到大医院就诊［10］，从而降低了社区卫生机构的使用率，阻碍了社区医疗卫生事业的发展。因此，若能够在制度设计上突出在社区首诊的引导性和优惠性，则可以在更大程度上发挥家庭医生的“守门人”作用。

［1］ 顾昕.英国新医改改机制成重点［J］.中国卫生人才，2011，（3）：13-15.

［2］ 韩洪迅.解读欧美全科医生［J］.中国医药指南，2007，（7）：20-23.

［3］ 余海.全科医学的产生、发展及其启迪［J］.全科医学临床与教育，2003，4（1）：3-5.

［4］ 顾昕.英国全民免费医疗走向市场化的启示［J］.中国卫生，2011，（4）：86-89.

［5］ 卢祖洵.中、美两国社区卫生服务比较［J］.中国全科医学，2002，5（4）：292-294.

［6］ 伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务［J］.中国医院院长，2010，（19）：90.

［7］ 李娇月，景琳.关于我国社区首诊制试点的分析与思考［J］.中国社会医学杂志，2009，26（4）：235-237.

［8］ Chris Jenkins.2007北京国际全科医学学术峰会会议摘登——美国家庭医生的工作原则和能力［J］.中国全科医学，2007.10（11）：868-870.

［9］ 卢祖洵，孙奕，姚岚，等.国外社区卫生服务焦点分析［J］.中国全科医学，2002，3（3）：209-210.

［10］ 盛鑫铭.实施社区首诊制探析［J］.中外医疗，2009，（23）：98.