龙绍明

祥云县人民医院，云南大理 672100

机体正常营养代谢是维持生命活动的重要保证，由于胃大部切除或全切除术后，患者消化功能减弱，代谢紊乱，如何确保患者机体营养状况是维持患者内环境稳态以及降低死亡率的关键。传统的临床营养支持治疗多采用全肠外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN），但其不能刺激肠胃蠕动，减弱肠道分泌功能且并发症较多。 因此， 现代临床多选用肠内营养 （Enteral Nutrition，EN）作为肠道功能正常或部分正常的胃切除术后患者首选营养支持方法[1]。 该文选择2007年1月—2012年1月该院普外科胃癌全胃切除术后患者87 例， 分别采用以上两种营养支持方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院胃切除术后患者87 例，进行回顾性研究，将进行早期场内营养患者45 例和全肠外营养患者42 例分别分为E 组和T组。其中年龄最低者为32 岁，最高68 岁，平均年龄55.3 岁。该组患者符合以下条件： ①均进行全胃切除术， 术后病理确诊为胃癌；②排除严重心脑血管疾病；③手术前未接受抗肿瘤治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术及置管方法 全胃切除后，进行食管—空肠Roux-en-Y 吻合，远端全胃切除术后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15 cm 处切开空肠，将食管与远端空肠吻合，于吻合口下45～60 cm 空肠与空肠近端吻合。 E 组于术中送空肠营养管至空肠吻合口远端，T 组于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺进行周围静脉输注。 术后两组患者使用同类抗生素1 周。

1.2.2 营养支持方式 E 组患者术后12 h，经胃肠营养导管注入500 mL 生理盐水，判断导管状况并观察患者肠胃适应状况，排除腹泻、腹胀、恶心等症状。 自第2 天起使用肠内营养制剂，初次使用以50 mL/h 速度输入，每8～12 h 后逐渐加快速度，3～4 d 后速度为100 mL/h，1 d 总液体量为2 000 mL。 T 组患者开通静脉营养，使用全营养混合液，溶液中加入正规胰岛素，胰岛素与葡萄糖比例为1U：8～10 g。 4～7 d 后恢复正常饮食。

1.3 统计方法

所有资料采用SPSS17.0 软件进行统计处理，行t 检验。

2 结果

两组患者术后通气时间比较，E 组为（54.4±17.9）h，T 组为（71.3±18.4）h。 如表1，术后E 组患者体重、血清白蛋白、前蛋白、转铁蛋白量均高于T 组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 如表2，术后E 组患者肝功能情况明显好于T 组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后体重与血清蛋白含量比较（±s）

表1 两组患者治疗前后体重与血清蛋白含量比较（±s）

组别 时间例数体重（kg）白蛋白（g/L）前蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L）E 组 手术前手术后T 组 手术前手术后45 45 42 42 60.10±4.30 53.40±5.70 59.30±4.90 50.20±2.10 38.40±5.90 34.30±3.20 38.20±5.50 31.40±2.80 0.26±0.03 0.22±0.04 0.25±0.05 0.21±0.02 2.61±0.35 2.18±0.23 2.60±0.40 2.18±0.17

表2 两组患者治疗前后肝功能指标（±s）

表2 两组患者治疗前后肝功能指标（±s）

组别 时间例数 总胆红素（umol/L）谷草转氨酶（U/L）谷丙转氨酶（U/L）E 组 手术前手术后T 组 手术前手术后45 45 42 42 14.50±4.70 13.80±5.30 15.10±4.90 27.90±5.60 28.10±13.50 54.50±22.60 27.70±15.80 68.40±26.70 24.60±17.30 51.70±24.30 25.10±18.00 64.60±23.90

3 讨论

现代临床医学研究表明，TPN 并发症较多， 主要为技术性、代谢性以及感染性三大类问题。 技术性、感染性问题主要与操作人员操作规范性和熟练度相关，提高操作人员素质在一定程度上可以减少此两种并发症发生概率。 但代谢并发症却难以干预。由于长期采用TPN，导致患者肠道粘膜萎缩、功能降低。 胆囊缺乏胆囊收缩素等其他肠激素刺激，造成前者分泌、浓缩、释放胆汁功能减弱，胆囊内胆结石形成。 胆汁淤积使得肝功能受影响，胆红素、转氨酶升高，甚至刺激肝脏细胞，严重损害功能[2]。 同时缺少食物刺激，小肠蠕动以及吸收功能降低，屏障作用减弱，肠道细菌以为并发感染，引发脓毒血症甚至多器官功能衰竭。胃癌全胃切除术后患者由于自身免疫力和消化功能受到严重破坏，对于营养要求以及内环境稳态较高[3]。 但TPN 可能造成糖代谢紊乱以及电解质紊乱，主要是由于营养液中外源性葡萄糖和胰岛素的引入可能造成低血糖和高血糖的发生，严重高血糖可能导致酮症酸中毒或高渗性昏迷。且由于葡萄糖超负荷可能使得肝细胞脂肪性变。同时缺乏微量元素和必须脂肪酸导致内环境稳态改变。 相对而言，EN 可以刺激肠黏膜细胞分泌，直接从肠内容物中吸取足够的营养物质， 维持肠粘膜屏障稳定，减少肠道损害，同时让已受损的胃肠和其他器官尽快获得修复重生，为胃运动技能提早恢复与适应术后新的状态，创造了良好条件[4]。 EN 营养液各种微量元素及必需氨基酸丰富，通过肠道吸收增加吸收率能较好地防治营养不良的发生。

该研究表明，E 组患者较T 组患者更早实现术后肠道通气，且恢复情况较好。主要原因可能是EN 营养液刺激肠道粘膜分泌细胞[5]，并激活相应肠道内分泌系统，加速促胰液素、促胆囊收缩素等分泌，维持胆囊、肝脏、胰腺等消化腺功能，改善肝细胞缺血缺氧情况。 同时维持肠道菌群生长，防止其移位，降低肠源性感染可能[6]。

总之，对于肠道功能不完全损害的全胃切除患者应尽量使用肠内营养，既维护肠道稳态，降低肝脏功能损害，又促进营养代谢，可作为营养支持首选。

[1] 陈允锋.早期肠内营养对胃癌行全胃切除术后肝功能的影响[J].海南医学,2009,20(9):182-184.

[2] Gur AS, Atahan K, Aladag I, et al.The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients [J].Bratisl Lek Listy, 2009, 110(5): 290- 291.

[3] Wu GH, Zhang YW, Pan HT, et al.A randomized controlled trial of postoperative artificial nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer [J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2007, 10(6): 546-549.

[4] Carter J, Szabo R, Sim WW, et al.Fast track surgery: a clinical audit [J].Aust NZJ Obstet Gynaecol, 2010, 50 (2):159-163.

[5] 卢文中,李与勇,谢文贤.肠内营养支持对全胃切除术后患者的影响研究[J].河北医学,2008,14(6):659-661

[6] Mazaki T, Ebisawa K.Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature [J].J Gastrointest Surg,2008,12(4):739-755.