王春勇100191

(北京大学第三医院，北京 )

甲状腺功能减退症(简称甲减)是指由各种原因导致甲状腺合成、分泌甲状腺激素减少或生理效应不足而引起的全身性低代谢综合征。虽然其临床表现不典型，症状、体征缺乏特异性，但由于甲减发病率逐年升高、危害日益被认识，特别是近年来发现亚临床甲减与缺血性心脏病相关联［1］，有关甲减的研究越来越被大家所重视。现代医学对甲减的治疗主要以甲状腺激素替代治疗为主，且需终身服药，而近年来中医药以辨证治疗甲减，调节甲状腺分泌功能，改善患者症状，取得确切疗效，部分甲减患者还可免于甲状腺素终身替代治疗，弥补了单纯甲状腺激素替代治疗的不足［2］。笔者于2008年报道应用柴胡桂枝干姜汤从阳郁、脾寒、痰阻论治［3］，治愈甲状腺功能减退患者1例后，继续应用柴胡桂枝干姜汤，治疗23名甲状腺功能减退患者，发现柴胡桂枝干姜汤对甲状腺功能的调整确实有效并报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源

选自2008年8月～2011年8月在北京大学第三医院中医科门诊就诊患者23例，均为女性患者，年龄26岁 ～68岁，平均46岁 ±17.6岁，病程3个月 ～10年，平均 4.2±3.9 年;临床甲减 11 例，亚临床甲减12例，上述患者均符合中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》诊断标准［1］，患者包括总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)正常或降低，血清促甲状腺素(TSH)增高的原发性临床甲减和原发性亚临床甲减。

1.2 临床表现

由于本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。患者多见畏寒、乏力、嗜睡、食欲减退、手足肿胀感、记忆力减退、少汗、关节疼痛、肌肉疼痛、僵硬、体重增加、便秘，女性月经紊乱或月经过多、不孕。查体可见表情呆滞、精神抑郁、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、轻度贫血、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱屑、皮温低、黏液性水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄。

2 方法

2.1 治疗方法

甲减患者既往已经服用甲状腺素而疗效不佳者，治疗期间甲状腺素剂量维持不变，加服“柴胡桂枝干姜汤”治疗;甲减患者既往没有服用甲状腺素者，单纯服用“柴胡桂枝干姜汤”，不再加用甲状腺素。“柴胡桂枝干姜汤”药物组成:柴胡24g，黄芩9g，桂枝 9g，干姜 6g，生牡蛎 10g，炙甘草 6g，天花粉12g。水煎服每日1剂，早晚分服，每次200ml，2周为1个疗程，治疗2个疗程。

2.2 观察指标和方法

对治疗前后患者临床表现:往来寒热、恶寒、口苦、口渴、心烦、头汗出，身无汗(汗少)、胸胁胀满、自觉腹寒、大便稀溏、小便不利、手足肿胀感、四肢关节疼痛及用药后第2周和第4周患者甲状腺功能TT4、FT4、TSH进行分析。安全性观测指标包括血常规、肝功能、肾功能。

2.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，治疗前后甲状腺功能比较采用配对t检验，应用SPSS13.0对数据进行统计学分析。

3 标准及结果

3.1 疗效标准

治愈:症状基本消除，治疗后血清 TT4、FT4、TSH检查正常;有效:症状明显改善，血清 TT4、FT4、TSH有不同程度好转，但未达正常水平;无效:症状未改善，血清TT4、FT4、TSH含量无明显变化。

3.2 结果

3.2.1 临床症状 表1显示，由于本病发病隐匿，病程较长，患者缺乏特异症状和体征。笔者结合甲减主要临床表现，参考《伤寒论》原文及近现代应用“柴胡桂枝干姜汤”所涉及主症［4］，观察患者治疗前后临床表现的变化。

表1 治疗前后临床症状的变化

通过临床研究我们观察到，治疗前后甲减患者临床症状明显改善，“恶寒、身无汗或少汗”改善确切，患者治疗后皮肤出汗也明显增多。同时，“柴胡桂枝干姜汤”的临床特征性症状在治疗前后变化也很明显，3例患者伴有“往来寒热”的临床表现，服用中药后全部消失。伴有恶寒、少汗、口苦、口渴、胸胁胀满、腹中寒、大便稀溏等临床表现的患者在甲减患者中出现频率较高，多数患者在治疗后症状消失明显。伴有心烦、小便不利、手足肿胀感、四肢关节疼痛临床表现的患者在甲减患者中出现频率不高，且这部分患者在治疗前后症状变化不明显。

3.2.2 甲状腺功能 表2显示，患者治疗2周后TT4明显高于治疗前 TT4，有统计学意义(P＜0.05);患者治疗4周后 TT4、FT4明显高于治疗前TT4、FT4，有统计学意义(P＜0.05);治疗 2周后TSH和治疗4周后TSH同治疗前TSH有显著变化，有显著性差异(P＜0.01)。

表2 治疗前后血清甲状腺功能的变化(±s)

表2 治疗前后血清甲状腺功能的变化(±s)

注:与治疗前比较:*P ＜0.05，与治疗前比较:＊＊P ＜0.01

治 疗 前 后 TT4(μg/dl)FT4(ng/dl)TSH(μlu/ml)治 疗 前5.25 ±1.80 1.00 ±0.21 9.52 ±3.20治 疗 2 周 5.63 ±1.40* 1.60 ±2.45 7.46 ±2.66＊＊治 疗 4 周 5.90 ±1.67* 1.12 ±0.20* 6.56 ±3.35＊＊

通过临床研究我们观察到，23例甲减患者在治疗2周后治愈 21.7%(5例)，治疗 4周后治愈47.8%(11例)，有效 17.4%(4例)，总有效率65.2%(15例)，无效34.8%(8例)。当甲减患者伴有恶寒、少汗、口苦、口渴、胸胁胀满、腹中寒、大便稀溏等临床表现，且与“柴胡桂枝干姜汤”所涉及治疗主症相一致时，甲状腺功能在治疗过程中恢复也就越明显。

3.3 安全性观测

所有患者治疗后均未出现肝功能异常、肾功能异常及血常规变化。

案1:张某某，女，29岁，就诊于北医三院生殖中心，准备人工辅助生殖，诊断为亚临床甲减，服用左甲状腺素片调整半年，疗效不满意，2011年3月1日就诊于我科门诊。当时服用左甲状腺素片62.5mg，查 TT4 7.4 μg/dl，FT4 1.02 ng/dl，TSH 7.93 ulu/ml。患者口苦、胸胁胀满、少汗、轻微恶寒、腹中寒。纳入观察病例，左甲状腺素治疗剂量不变，加服“柴胡桂枝干姜汤”14剂，临床症状消失，复查甲功:TT4 7.8μg/dl，FT4 1.12ng/dl，TSH 2.27 ulu/ml，恢复正常。继服1个月后停中药，左甲状腺素治疗维持原剂量，患者欣然接受人工辅助生殖治疗。

4 讨论

笔者应用柴胡桂枝干姜汤治疗甲状腺功能减退23例，通过短期的临床干预发现，柴胡桂枝干姜汤对甲状腺功能减退的调整是有作用的。我们观察到在患者的证候统计中，半数左右甲减患者具备柴胡桂枝干姜汤主症的大部分症状，证候符合率越高，中药疗效越好，证候偏离越多，中药疗效越差。在柴胡桂枝干姜汤治疗效果好的甲减患者中，其证候表现以“往来寒热、口苦、口渴、恶寒、身无汗、胸胁胀满、腹中寒、大便稀溏”为多，其中以“口苦、恶寒、身无汗、便溏”尤为重要。中医概括其病机为“少阳枢机不利，兼太阴脾脏虚寒、痰饮内停”。

这与目前中医大多数对甲减病机的认识和治疗是有区别的。目前多数中医学者多认为，甲减属于中医“虚劳”、“虚损”、“水肿”、“痴呆”、“瘿劳”范畴［5］，病机以阳虚为本、气滞痰凝血瘀为标，临床见肾阳虚、心肾阳虚、脾肾阳虚、阳虚水泛、阴阳两虚之证［6］，治疗多以温补脾肾阳气为主［7］。而笔者通过应用柴胡桂枝干姜汤治愈部分甲减患者，说明甲减的病机不仅仅是单一的阳虚，阳郁、饮停也应当是重要的病机。对应甲减的治疗提示我们，单纯的温肾健脾、以补为用是不全面的，疏肝解郁、温阳化饮、驱邪为主的治疗思路，值得我们临床深入观察研究。目前与笔者相关的研究，无论在甲状腺功能减退疾病的临床［8］或是实验研究［9］都有相似的报道，只是提法尚不明确，这也为今后中医对甲减的深入研究提出了新的课题。

［1］藤卫平，曾正陪.中国甲状腺疾病诊治指南［M］.2008:31-35.

［2］李新华，郝重耀.甲状腺功能减退症的中医药治疗概况［J］.新中医，2009，41(10):117-118.

［3］王春勇.柴胡桂枝干姜汤证临证探析［J］.河北中医药学报，2008，23(4):9-10.

［4］陈 宁.柴胡桂枝干姜汤证治探究［J］.浙江中医杂志，2010，45(7):498.

［5］叶文君.甲状腺功能减退症中医辨证现状及思考［J］.光明中医，2010，25(3):539-549.

［6］贾绍燕.甲状腺功能减退症中医病机分析［J］.中医杂志，2010，51(增刊 2):26-27.

［7］黄金阳.方邦江诊治甲状腺机能减退症经验［J］.中医杂志，2010，51(4):310-311.

［8］黄金元.柴胡桂枝干姜汤治疗黏液性水肿临床疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2010，37(10):23-25.

［9］王玉杰，谢 鸣.疏肝、健脾、疏肝健脾方对肝郁脾虚证模型大鼠 T3、T4、TRH、TSH 的影响［J］.北京中医药大学学报，2010，33(6):381-384.