刘会萍

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常见的微血管并发症，也是导致慢性肾衰竭的最主要的因素之一。糖尿病肾病一旦发展到终末阶段，往往较其他的肾脏病更加难以控制，预后不良，是糖尿病最常见致死原因之一。然而，早期糖尿病肾病有一定的可逆性，因此，早期诊断糖尿病肾损害并进行有效干预，对糖尿病肾病患者延缓病情进展、改善预后有极其重要的意义。

1 研究对象

选取我院住院及门诊诊治的2型糖尿病患者53例，所选患者均符合世界卫生组织(WHO)1999年提出的糖尿病分型及诊断标准。其中男35例，女18例，年龄(60.28±4.80)岁，病程1～27年。应用口服降糖药物或皮下注射胰岛素治疗。排除急慢性感染、应用大剂量糖皮质激素、高血压病患者及使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂因而对尿蛋白量产生影响的患者及其他影响尿蛋白的因素。并且患者血肌酐在133 μmol/L以下。正常对照组20例为我院体检中心健康体检人群。根据尿白蛋白排除率(UAER)将所选取的2型糖尿病患者分为3组:A组:正常白蛋白尿期:UAER＜20 μg/min;B组:持续微量白蛋白尿期:UAER 在20～200 μg/min;C组:大量白蛋白尿期:UAER＞200 μg/min。

2 研究方法

2.1 观察指标 检测血清胱抑素 C、β2-微球蛋白、尿白蛋白、血尿素氮、血肌酐，并计算内生肌酐清除率。

2.2 试剂与测定方法 血清胱抑素C采用透射比浊法，尿白蛋白采用散射比浊法，试剂均为北京九强生物技术有限公司生产。血肌酐采用吸收光谱分析法，试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司生产。血β2-微球蛋白采用乳胶凝集比浊法。试剂由威特曼生物科技南京有限公司生产。糖化血红蛋白采用离子交换色谱分析法，试剂由Bio-rad公司直接生产。

2.3 相关数值计算公式及单位 内生肌酐清除率:采用C-G公式。Ccr= [(140-年龄)×体重/(72×血肌酐)](女性 ×0.85)。BMI=体重/身高2，其中体重以Kg为单位，身高以m为单位。体重指数以Kg/m2为单位。

2.4 标本采集和处理 尿标本采集选用首次中段清洁晨尿，留尿前72 h避免剧烈运动。女性患者避免月经期留尿。尿液排出后在60 min内送检。血液标本均选取空腹静脉血(要求空腹8 h以上)，采血量严格按照各项目实验说明执行，各检验项目均应用我院固定仪器检测。

2.5 统计学方法 所测结果采用SPSS 17.0进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±s表示，2组以上比较采用单因素方差分析，并利用S-N-K方法进行两两比较。2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方(χ2)检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。利用公式计算相关指标的敏感性、特异性及准确性(具体公式见上文)。将血清胱抑素C、β2-微球蛋白、内生肌酐清除率、血肌酐进行pearson直线相关分析，并将上述四项指标与糖尿病肾病作spearman等级相关分析。

3 结果

3.1 根据尿白蛋白排泄率分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3组间比较，随着病情发展，血清胱抑素C逐渐升高(P＜0.05)，β2-微球蛋白、血肌酐亦有升高(P＜0.05)。内生肌酐清除率随病情发展呈逐渐下降趋势(P＜0.05)。上述4项指标分别做两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 根据UAER分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3组分别与正常对照组比较，CysC在A组已经开始升高(P＜0.05)，至B、C组，升高有统计学意义(P＜0.05)。β2-MG在A、B组开始升高(P＜0.05)，至C组升高明显，有统计学意义(P＜0.05)。Scr在A、B组与正常对照组无显著差异(P＞0.05)，在C组升高(P＜0.05)，Ccr在A组较对照组升高(P＜0.05)，B组无显著差异(P＞0.05)，C组较对照组显著下降(P＜0.05)。(见表1)。

3.3 CysC、β2-MG、Ccr均与UAER有良好的相关性，CysC与相关指标的相关性最强。(见表2)。

表1 研究对象和对照组不同组别的生化资料(±s)

表1 研究对象和对照组不同组别的生化资料(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05

观察项目N A B C 20 27 17 9 Scr(μmol/L) 62.08±10.05 61.95±10.42 76.42±12.13 94.29±16.85*β2-MG(mg/L) 1.92±0.42 2.25±0.65* 3.24±1.19* 4.34±1.64*CysC(mg/L) 0.86±0.18 0.96±0.17* 1.17±0.36* 2.01±0.87*Ccr(ml/min) 89.62±13.21 103.86±11.13* 85.82±11.48 71.32±13.59例数*

表 2 CysC、β2-MG、Ccr、Scr与 UAER 的 pearson相关分析

4 讨论

胱抑素C(CystatinC，CysC)即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，作为评价GFR的理想的新生内源性标志物之一，近年来受到广泛关注。CysC最初曾被称为γ-微量蛋白、γ-球蛋白以及γ-痕迹蛋白[1]。是一种相对分子质量较低的蛋白质，分子量为13359道尔顿，为碱性非糖化蛋白，属于分泌性蛋白质。是目前发现的半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的12个因子[2]之一。胱抑素基因属于“管家基因”[3](house-keeping gene)，在几乎所有的有核细胞内均能够持续转录、表达，并保持速度恒定，不存在组织学特异性。因此，机体胱抑素C的产生率稳定，与个体的性别、年龄、饮食、肌肉活动无明显相关，即使同时存在肿瘤、炎症[2-4]，其产生率也是相当恒定的。CysC在生理pH环境下带正电荷，能够自由滤过肾小球基底膜，在近曲小管全部重吸收并被完全分解代谢，不再重新进入血液循环[5]，尿中浓度很低。CysC不被肾小管排泌，并且仅在肾脏中被清除，因此，CysC在血清中的浓度主要GFR决定。CysC敏感度高，与GFR相关性好。上述生物学特性使胱抑素C被看作反映GFR变化的较为理想的内源性标志物。美国FDA也在2004年批准血清胱抑素C作为肾病诊断的标志物之一[6]。CysC的检测原理大多利用免疫反应，数十年来，胱抑素C的检测得到了迅速发展。在多种检测方法中，颗粒增强透射免疫比浊法(PETIA)和颗粒增强散射免疫比浊法(PENIA)凭借其检测快捷、操作简单、使用方便、经济、具有一定的敏感性和特异性、受特殊标本影响小等优点广泛应用于临床。血清CysC浓度在个体间差异小，在人群中CysC的最高值与正常人均值之间的差异不超过3～4个标准差。目前临床应用的血清CysC的参考值存在较大的差别，其原因可能与样本的选取、检测方法的不同以及试剂的差异有关，因此在未来的研究工作中，还需将血清CysC的测定标准化，使其更准确、更标准的应用于广泛的疾病诊断及科学研究。

早期诊断糖尿病肾损害，并对糖尿病患者实施积极有效的生活干预、药物治疗以及规范化的临床监测，将有希望延缓糖尿病肾病的进展，保护肾脏功能，减少心血管事件发生，显著改善疾病的预后，在临床实践中具有重要意义。目前糖尿病肾病分期的主要依据在于尿白蛋白排泄率和肾小球滤过率，因此，监测白蛋白尿和评价肾小球滤过功能在糖尿病肾病的诊断中有不可替代的意义。

本研究结果表明，根据UAER分期，随着尿微量白蛋白量的增加，3组研究对象之间做单因素方差分析，显示血肌酐水平呈逐渐升高趋势，3组利用S-N-K方法两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。3组研究对象分别与对照组比较，应用独立样本t检验，发现血肌酐在正常和微量白蛋白尿期无显著差异，至大量白蛋白尿期其升高才有统计学意义(P＜0.05)。也就是说，在糖尿病肾病IV期，血肌酐才表现出它的诊断意义。该结论与以往的结论一致，血肌酐的诊断价值存在滞后性，不能作为理想的早期诊断指标。本研究作相关性分析指出，血肌酐与UAER的相关系数为0.419，呈中度相关，该结论与以往血肌酐与UAER相关性较强的结论不一致，考虑其原因在于，本研究主要面向糖尿病早期肾损害的患者，因此在研究对象选取过程中，已经将血肌酐在133 μmol/L以上的患者去除，而血肌酐是在GFR下降50%以上时才有显著改变，本研究未观察疾病进一步进展时各项指标的变化，因而血肌酐与UAER的相关性比实际偏低。

综上所述，血清尿素氮、肌酐虽然在临床上应用时间长、范围广，检测方便、经济，有一定的诊断价值，但在糖尿病肾损害的早期阶段，尚不能称为理想的内源性标志物。

[1]段美丽.急性肾损伤生物标志物的研究进展.中国危重病急救医学，2010，22(12):766.

[2]Filler G，Bokenkamp A，Hofmann W，et al.CystatinC as amarker of GFR-history，indications，and future research.Clin Bio-chem，2005，38(1):1-8.

[3]Dickinson DP.Salivary(SD2 type)cystatins:over one billion years in themarking but towhatpurpose?.CritRevOralBiolMed，2002，13(6):485-508.

[4]Stabuc B，Vrhovec L，Stabuc-Silih M，et al.Improved prediction of decreased creatinine clearance by serum cystatin C:use in cancer patients before and during chemotherapy.Clin Chem，2000，46(2):193-197.

[5]Jacobsson B，Lignelid H，Bergerheim US.Transthyretin and cystatinC are catabolized in proximal tubular epithelial cells and the proteins are notuseful asmarkers for renal cell carcinomas.Histopathology，1995，26(6):559-564.

[6]徐旭，汤立达.FDA和EMEA批准7种肾损伤生物标志物正式使用.药物研究评价，2010，33(5):347-350.