孙冰

随着脑血管疾病的逐年增多，脑血管狭窄作为重要的脑卒中的病因得到广泛的认识，脑血管狭窄支架置入治疗也逐年增多。但是脑动脉支架术后再狭窄却影响了支架置入的疗效，部分患者甚至需要再次手术。目前研究发现高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的独立危险因素[1]。本研究拟探讨高同型半胱氨酸血症与脑动脉支架置入术后再狭窄的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2007年3月至2011年6月在我院行脑动脉支架置入治疗，并完成随访的脑动脉狭窄支架置入患者55例。其中男38例，女17例，平均年龄(62±8.3)岁。共放置支架62个，其中颈内动脉支架36个，大脑中动脉M1段支架5例，椎动脉开口支架12个，椎动脉V4段支架6个，基底动脉支架3个。根据术前查同型半胱氨酸(Hcy)水平分为正常组(Hcy为 5 ～15 μmol/L)和升高组(Hcy＞15 μmol/L)。两组在性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病)等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 Hcy检测 患者于支架置入术前清晨空腹抽取静脉血2 ml于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中振荡摇匀用来测定，30 min内送检。血浆同型半胱氨酸用雅培公司Abbott AXSYM免疫分析仪及配套试剂测定(荧光偏振免疫分析方法)，批内和批间变异在质控范围之内，严格按照美国雅培公司AXSYM提供的全自动化学发光分析仪及其配套Hcy试剂盒进行当日血清测定Hcy(正常值5～15 μmol/L)。

1.2.2 血管检测 所有患者于6～12个月内进行脑血管造影复查。脑血管造影的方法为:在导管室局麻下，常规消毒、铺巾，采用Seldinger技术穿刺右/左侧股动脉，置入5F动脉鞘。经鞘注入造影剂4 ml，观察10 min无异常。经动脉鞘依次送入5F猪尾巴、5F猎人头导管及泥鳅导丝，分别在导丝导引下将导管头端置于主动脉弓、右侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉开口部，注入造影剂，行主动脉弓及全脑血管造影。

本研究对于再狭窄的定义是术后复查全脑血管造影提示支架内再狭窄率≥50%，参照血管为再狭窄病变远端的正常血管。

1.3 统计学方法 应用SPSS 12.0软件对数据进行处理，计数资料进行χ2检验。

2 结果

升高组有4例支架内再狭窄，2例为大脑中动脉M1段，1例为椎动脉V4段，1例为椎动脉开口。正常组有2例支架内再狭窄，1例为椎动脉开口，1例为椎动脉V4段。

表1 两组再狭窄数比较

升高组的再狭窄率为16%，明显高于正常组的6.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

缺血性脑卒中最常见的病因为动脉粥样硬化，后者因引起血管狭窄影响远端血流动力学造成脑组织的低灌注，或因斑块脱落引起远端血管供血区的栓塞病变造成卒中。对于颅外脑血管的狭窄可以行支架置入或颈内动脉内膜剥脱术(颈内动脉C1段的病变)治疗。而颅内动脉粥样硬化性血管狭窄引起的缺血性卒中占了10%左右，亚洲人群更是高发。有研究显示重症颅内动脉狭窄患者即使规范应用抗血小板聚集等药物治疗，两年内同侧中风累计复发率仍为25%[2]。所以对于颅内脑动脉狭窄，支架置入也是一种必要的治疗方法。

虽然脑动脉狭窄支架置入是目前治疗脑血管狭窄，减少脑缺血事件的有效方法。但是支架置入术后再狭窄时有发生，有些狭窄因影响远端供血甚至需要再次手术。特别是颅内动脉，因内径较细，如果发生再狭窄更易引起脑缺血事件，且再次手术治疗更加困难。所以需要我们在脑动脉支架术前及术后采取积极的措施来预防和治疗，减少支架术后再狭窄。根据目前的研究高龄、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、术后未坚持应用药物、术前狭窄率高等是脑动脉狭窄血管内支架成形术后支架内再狭窄的影响因素。但是对于高同型半胱氨酸血症与支架术后再狭窄的关系研究较少。

同型半胱氨酸是存在于血浆中的一种氨基酸，正常状态下，血浆同型半胱氨酸浓度为5～15 μmol/L。遗传性或获得性因素，使得血浆同型半胱氨酸浓度持续高于正常值高限，即称为“高同型半胱氨酸血症”。与同型半胱氨酸代谢相关的酶缺陷(遗传因素)或辅因子缺乏(营养因素)，均可引起同型半胱氨酸浓度增高。血清同型半胱氨酸水平升高不仅促进动脉粥样硬化，而且因为引起血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖导致血管狭窄。机制可能与对血管内皮细胞结构和功能的直接或间接损伤及基因毒性作用，增强脂质过氧化，促进VSMC的增殖和迁移[3]，改变血小板功能及影响凝血系统，使多种炎症相关细胞因子的生成和表达增加，促进血管钙化[4]等几个方面有关。

本研究结果显示，高Hcy组的支架再狭窄率明显高于正常组，而且再狭窄的血管多为颅内段。说明脑动脉支架置入术后再狭窄与患者同型半胱氨酸水平呈正相关。如果我们采取积极的措施降低患者支架术前及术后的同型半胱氨酸水平，有望减少支架术后再狭窄的发生。

[1]李红伟，李焰生.同型半胱氨酸与神经系统疾病的研究进展.临床神经病学杂志，2006，19(6):474.

[2]KasnerSE，ChimowitzMI，LynnMJ，et al.Predictors of ischemic stroke in the territory of asymptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation，2006，113:555-563.

[3]田清平，刘乃奎，朱燕青，等.MAPK介导同型半胱氨酸诱导的血管平滑肌细胞增生.北京医科大学学报，1998，30:197-200.

[4]黄丹丹，王树人.同型半胱氨酸致巨噬细胞TNFSF4基因启动子去甲基化并增加其mRNA表达.第三军医大学学报，2008，30(7):614-61.