丁军峰 窦鹏 张燕

原发性肝癌可称作是“癌中之王”，预后极差，患者生存期很短，总的中位生存期大约1～3个月［1］。小肝癌(SHCC)是临床上较常见的肝细胞肿瘤，它是指在肝组织中单个癌结节的直径＜3 cm;或2个癌结节的直径和＜3 cm的病灶［2］，如果尽早明确诊断小肝癌，对提高患者的生存率与生活质量有重大的意义。近年来研究证明，螺旋CT能以其扫描速度快、覆盖面积大、获得的图像清晰等特点，在SHCC的诊断上占有了重要的地位。螺旋CT正因为其扫描速度快，一次注射造影剂就可获得动脉期、门脉期以及延迟期的图像［3］，大大提高了SHCC的检出率与诊断准确率，造影剂的“快进快出”反映出SHCC的血供特点，这也是小肝癌的典型表现［4］。我科收集75例确诊的小肝癌患者行螺旋CT多期增强扫描的资料分析研究，明确证实对小肝癌的诊断能力与病灶的检出率的提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2010年1月至2011年12月我科确诊［5］的SHCC患者75例，其中男53例，女22例，年龄29～85岁。有慢性乙肝病史者58例;伴有肝硬化者54例;B超检查提示肝内有占位者26例。健康查体时发现者6例，腹部其他的脏器有病变的发现4例。75例患者中甲胎蛋白(AFP)升高者45例。

1.2 方法 采用德国西门子美国GE多层螺旋CT机检查。扫描前10 min口服300～500 ml的2%泛影葡胺。扫描采取120 kV，300 m A，0.5 s，层距 1 mm，层厚1 mm，成像厚度约为3～10 mm。首先行全肝平扫，然后再做全肝的三期增强扫描，采用非离子型造影剂增强，经静脉高压注射80～95 ml，速率是2.5～3.0 ml/s，注射后25～35 s开始做动脉期的全肝扫描，60～80 s做门脉期的扫描，4～6 min做延迟期扫描。

1.3 CT图像分析 平扫小肝癌结节大多呈现稍低密度，少部分呈等密度或者稍高密度。根据三期图像病灶的强化不同程度和肝实质周围的密度比较，病灶可分为三种不同的类型:高密度(包含均匀的高密度、不均匀的高密度、环形的高密度)，等密度以及低密度。由3～5名经验丰富的CT诊断师对三期图像分别进行分析判断，并记录病灶的数目、大小、各期特点，然后计算出检出率。

1.4 统计学方法 本实验数据采用SPSS 15.0统计软件处理，运用χ2检验比较分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶检出情况 病灶位于肝右叶者55例，位于肝左叶者20例;单发病灶61例，两个及两个以上病灶者14例;共检出病灶84个，其中癌灶直径≤1 cm，有15个;癌灶直径在1.1～2.0 cm之间者，有49个;癌灶直径在2.1～2.9 cm之间者，有20个。

2.2 螺旋CT三期扫描的表现情况见表1。

表1 螺旋CT三期扫描的表现(例)

75例患者中共检出84个病灶，大小0.5～3.0 cm，平均2.2 cm。在动脉期共检出76个病灶，检出的病灶数明显多于其他两期。在门脉期共检出发现60个病灶，在延迟期检出58个病灶，三期的病灶检出率分别是90.48%、71.43%、69.05%。动脉期和门脉期两期比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，动脉期和延迟期两期比较，差异也具有统计学意义(P＜0.01);门脉期和延迟期的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

目前，国内外通过提高多种影像学的检查方法的科学研究，来提高对小肝癌的诊断率。在肝癌的高危人群、高发地区中开展甲胎蛋白(AFP)等实验室指标的普查工作，明显利于影像学的检查技术的发展与完善，促使小肝癌的检出率大大地提高。超声影像学以往作为一种首选的检查手段，而且操作简便、省时省力、价廉可行。但是当癌灶在膈下，通常检测不到，另外，肝左叶附近的癌灶由于胃泡的影响易被漏诊，另外，因肝脏本身的变形、萎缩，加上肠腔的移位等干扰，小肝癌病变的检出明显受限，普通的CT扫描因为时间、扫描的层厚等因素，在肝的上、下缘，肝叶外侧段，由于容积效应可能会产生假阳性存在;还因患者本身在扫描过程中的呼吸活动等造成层面的不连续，而出现假阴性等等。

CT平扫对小肝癌的检出、诊断以及鉴别诊断意义不是很大，因为都会出现“同样的阴影会有不同的病变、不同的病变会有同样的阴影”。而平扫的意义是在于它能够发现病灶的有无、大小以及所在的部位，为CT的增强扫描提供了必要的基础。CT增强后的动脉期、门脉期以及延迟期，是依据癌灶内的血液供应的不同所产生的密度不同的变化。大多数的肝癌，动脉供血相当丰富，在动脉期癌灶呈高密度，门脉期及延迟期呈等低密度，这是肝癌的典型特点［6］。在肝脏的所有占位性的病变中，采用螺旋CT扫描时，经外周静脉高压注射造影剂后，获取了癌灶三期的特征，清楚显示病灶的大小、数目、形态、与周围组织的结构关系，为肝脏的占位性病变的明确诊断与鉴别诊断提供了确切的依据［7］。典型的小肝癌表现为:平扫时呈低密度，动脉期呈高密度，门脉期呈低密度。肝脏内多见的结节状病灶包括小肝癌、炎性假瘤、肝血管瘤、局灶性结节增生、腺瘤、结节性肝硬化等，延迟扫描可以提高其定性诊断的能力。当然，门脉期、延迟期等密度的病灶并不能完全排除SHCC的诊断［8］，而增强后的病灶不仅要与周围的肝实质作比较，也要与病灶的本身比较才得到肯定。

螺旋CT对SHCC的检出与诊断，能够在较短的时间内获得多期的图像，能清楚地显示出肝动、静脉，反映出肝癌的血液动力学特点，明显提高了SHCC的检出率和早期诊断的准确率;螺旋CT的扫描不受呼吸运动的干扰，极其有利于发现小肝癌的结节;螺旋CT扫描的速度极快，能够在动脉、门脉及延迟期均行全肝螺旋扫描［9］。

本文结果显示，84个病灶中，动脉期、门脉期及延迟期的检出率均与相关的报道相符［10］。在小肝癌的定性诊断方面，其主要依靠CT的增强扫描的变化特点，各期扫描的有机结合，从而提高了SHCC的诊断特异性，也显著提高了癌灶的检出敏感性，对肝癌患者的生存及预后有着极其重要的作用，有一定的临床推广价值。

［1］增荣，李向东，董毅，等.中晚期肝癌的介入放射治疗.现代医学影像学，2001，10(1):8.

［2］Takayasu K，Furukawa H，Wakao F，et al.CT diagnosis of early hepato-cellular carcinoma:sensitivity.findings，and CT pathologic correlation.Am J Roentgeno1，2005，164(7):885-890.

［3］温建逸，吴书信，苏永光.螺旋CT动态多期扫描在肝细胞癌诊断中的应用.当代医学，2011，17(243):54-55.

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［7］贾喆，毛卫霞，刘丽君.肝脏病变CT增强延迟扫描的诊断价值.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(14):1711.

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