叶 明,杨喜民,王 刚

(解放军第三医院检验科,陕西宝鸡,721004)

随着抗生素的广泛使用,细菌耐药性日益严重,院内感染率也日趋增高,导致病原菌的分布和细菌耐药性发生很大的改变。为了指导临床医师合理选用抗菌药物,减少耐药菌株的产生,延长药物的使用周期,作者对本院2010年1月～2010年12月医院感染的病原菌1756株进行了菌群和耐药性分析。

1 材料与方法

菌株来源:2010年1月～2010年12月从临床感染标本中分离出的病原菌1756株,同时避免重复收集同一病人的菌株。

抗生素药敏纸片:头孢唑啉(CFZ),头孢呋辛钠(CFX),头孢噻肟(CTX),头孢吡肟(FEP),丁胺卡那(AMK),环丙沙星(CIP),头孢哌酮/舒巴坦(SUP),亚胺培南(IMP),头孢哌酮(CFP),头孢他啶(CAZ),哌拉西林(PIP),左氧氟沙星(LVF),氨苄西林/舒巴坦(AMC),克林霉素(CLI),利福平(RA),庆大霉素(GEN),万古霉素(VAN),均购自英国OXOID公司。

试剂和设备:M-H琼脂购于温州康泰生物技术有限公司;VITEK-Compact2全自动细菌分析仪购于法国生物梅里埃公司。

标准质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌 ATCC25923,绿脓杆菌ATCC27853,购自卫生部临床检验中心。

菌株鉴定和药敏试验:常规培养分离细菌,使用VITEK-Compact2全自动微生物鉴定仪和API鉴定系统对分离菌株进行鉴定。药敏试验采用K-B纸片法,严格按照 CLSI规定标准进行[1]。

ESBLs检测方法:采用双纸片确认试验,操作法规及结果判读参照CLSI规定标准进行。

2 结 果

从2010年1月～2010年12月临床感染标本中分离出的病原菌1756株,主要来源于痰、分泌物、中段尿,三者之和占86%,具体标本来源分布见表1。1756株病原菌中主要菌群的分布状况见表2。医院内感染病原菌的主要科室来源分布见表3。

表1 医院内感染标本来源分布

表2 医院内感染主要菌群分布

表3 医院内感染病原菌的主要科室来源分布

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的阳性率分别为64.3%和61.7%。

医院感染主要肠杆菌科、主要非发酵细菌、主要革兰阳性球菌对抗生素的耐药状况见表4-6。

3 讨 论

统计显示,本院病原菌主要来源于痰、分泌物和中断尿,其中痰液的分布率达到了半数以上(占56%),与同类报道一致[2]。提示本院的感染标本主要来源于呼吸道和泌尿生殖道,其中呼吸道尤为重要。因此,临床应加强对呼吸机使用的监控以及对呼吸道感染患者的护理和预防控制。在不同临床科室中,由于患者的个体情况及诊疗方法存在较大差异,各科室病原菌的检出率也存在较大差异。资料显示,病原菌分离率较高的科室为神经外科、呼吸科、监护室(ICU)、心胸外科。这些科室收治的患者大多病情比较危重,长期卧床,抵抗力低下,大剂量激素、广谱抗菌药物的使用易诱发二重感染。而且一些侵入性操作,创伤性检查与治疗,如开颅、气管切开、呼吸机的使用、留置尿管和静脉通道,增加了感染概率。此类患者普遍病程较长,长期应用抗菌药物造成菌群失调,一旦发生感染,控制较难。因此建议医院将这几个科室作为病原菌感染与预防的重点。

临床上分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主,其中以肠杆菌科细菌为主;革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌感染为主;真菌的感染以白色念珠菌为主,与文献报道一致[3],可能是大量抗生素的不合理应用和介入诊疗技术增多,而导致真菌感染机会增多。实验室应加强对这些菌株感染的监测,临床应加强消毒灭菌工作,院内感控部门应加强监控力度,防止感染菌的播散。

表4 医院感染主要肠杆菌科细菌对常用抗生素的药敏试验结果(%)

表5 医院感染主要非发酵细菌对常用抗生素的药敏试验结果(%)

表6 医院感染主要革兰阳性球菌对常用抗生素的药敏试验结果(%)

产ESBLs是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌对青霉素类、头孢菌素类抗菌药物耐药的重要机制。本调查中,大肠埃希菌ESBLs携带率为64.3%,肺炎克雷伯菌为61.7%,高于文献报道[4],可能与三代头孢菌素的广泛大量不合理应用有关。该菌群对头孢菌素、氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素的耐药率也保持在较高水平,但对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率很低。故临床上对非产酶的细菌可根据药敏结果合理选择抗菌药物;而对产ESBLs的菌株则根据药敏结果选择丁胺卡那、环丙沙星进行治疗,尽量避免使用头孢菌素;对重症感染应首选头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南治疗。

非发酵细菌除对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南耐药率较低以外,对其他各类药物的耐药率均较高。该类菌耐药机制复杂,其中主动泵出机制也是该类细菌耐药的重要原因[5]。可能还与长期大量单一用药有关。建议临床上对非发酵菌引起的一般性感染,根据药敏结果选用三代头孢菌素(如头孢哌酮、头孢他啶)联合氨基糖苷类抗生素(如丁胺卡那)治疗;而对产酶菌及非发酵菌引起的重症感染应选择含酶抑制剂复合药物(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦)联合丁胺卡那进行治疗。

革兰阳性球菌中,葡萄球菌感染率明显较高,对各类药物的耐药率均较高,尚未发现耐万古霉素的葡萄球菌。临床对葡萄球菌引起的一般性感染可根据药敏结果合理选择抗菌药物;对MRSA、MRSE引起的重症感染应首选万古霉素,同时也应避免万古霉素的滥用,以防耐万古霉素的菌株出现。

[1]CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement[S].美国临床与实验室标准化研究所,2009,M100-S19:39.

[2]张桔红,王佩芬,张凌玲.医院常见致病菌群分布及其耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2008,29(1):18.

[3]张炜博,吴 琼,韩立中,等.临床分离真菌耐药性分析[J].检验医学,2009,24(2):88.

[4]董海新,高东田.医院感染常见病原菌耐药性动态分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3):325.

[5]叶 明,徐修礼,王 刚,等.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的耐药表型及体外联合用药分析[J].实用临床医药杂志,2011,15(11):44.