刘 勍 伍桂香 伍忠根 庄小兰▲

1.江西省吉安市中心人民医院妇产科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民医院放射科，江西吉安 343000

宫颈妊娠血管性介入治疗3例临床分析

刘 勍1伍桂香1伍忠根2庄小兰1▲

1.江西省吉安市中心人民医院妇产科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民医院放射科，江西吉安 343000

目的 探讨血管性介入治疗在宫颈妊娠中的应用价值。 方法 分析2010年1月～2011年12月来我院实施选择性子宫动脉甲氨蝶呤灌注冲击联合明胶海绵栓塞治疗的3例宫颈妊娠患者，术后24 h内行刮宫术，并对患者术后进行超声、血HCG、月经恢复情况、术后2年内妊娠情况随访。结果3例患者血管性介入治疗均获得成功，刮宫术中出血为15～50 mL，治疗前后均未发现严重的并发症，且术后血HCG值20 d内全部恢复正常；3例患者中除1例既往月经不规律术后月经未转为正常外，其余2例均恢复规律月经并成功妊娠。 结论 血管性介入治疗能明显降低宫颈妊娠刮宫术中大出血的风险，且可能并不影响患者生育功能，是一项安全且有效的宫颈妊娠保守治疗方法。

介入治疗；子宫动脉；宫颈妊娠

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，其发病率占异位妊娠的 0.1%[1]，为宫内妊娠的 1/（2 550～98 000）[2]。 随着人工流产、剖宫产分娩的增加，以及辅助生育技术的普遍开展，宫颈妊娠发生率有增加的趋势[3-4]。宫颈妊娠虽罕见，但一旦发病则病情危重，可突然阴道大量流血而危及患者生命，传统的治疗需行子宫切除术。近年来，临床工作者们正积极探索各种安全、有效的保守治疗方案来减少阴道出血，避免切除子宫，并最终保存患者生育功能，这些方法包括：全身或羊膜腔注射甲氨蝶呤，宫颈局部注射血管收缩剂，结扎子宫、宫颈及髂内动脉，宫颈环扎缝合术，Foley导管填塞宫颈，以及子宫动脉栓塞术等[5]。本文主要报道3例我院实施选择性子宫动脉甲氨蝶呤（MTX）灌注冲击联合明胶海绵栓塞治疗的宫颈妊娠患者，探讨血管性介入治疗在宫颈妊娠中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例1：32岁女性，已婚已育，1-0-2-1（足月产1次-早产0次-流产2次-现存子女1人，简写为1-0-2-1，以下同），剖宫产史，因停经38 d，阴道不规则出血5 d入院。检查：阴道中量血污，宫颈稍大，呈紫蓝色，软。血HCG2324mIU/mL。彩超表现：宫体稍大，宫腔内未见孕囊；宫颈管稍膨大，颈管内可见约1.7 cm×1.0 cm×0.8 cm不均匀囊性团块，内见卵黄囊回声，未见明显胚芽，局部周边见少许血流信号；双附件区未见异常回声。

病例2：28岁女性，未婚未育，有性生活史，0-0-3-0；因停经55 d，阴道不规则出血20+d入院。患者既往月经不规律，12 5-7/24-60（12 岁初潮，月经周期为 24～60 d，每次持续5～7 d）；末次月经 2009年 5月 4日，前次月经 2009年 3月20日。检查：阴道少许血污，宫颈膨大，呈紫蓝色，软。血HCG 13 217 mIU/mL。彩超表现：宫体稍大，宫腔内未见孕囊；宫颈膨大，宫颈管内可见孕囊样回声光团，大小约4.3 cm×2.3 cm×1.6 cm，囊内可探及胚芽及原始心血管搏动；双附件区未及异常回声。

病例3：37岁女性，已婚未育，0-0-2-0。因停经48 d，阴道大量出血伴晕厥1次入院。检查：阴道大量血污，伴血块，宫颈膨大明显，呈紫蓝色，质地软，宫颈外口稍扩张。血HCG 9 257 mIU/mL。彩超表现：子宫体常大，内膜线清晰，宫腔内无孕囊；宫颈体积增大，颈管内探及一大小约3.2 cm×2.0 cm×1.3 cm孕囊样回声光团，内见胚芽及心管搏动，周围见少许血流信号，双附件区未及异常回声。该病例入院后立即予快速输液、输血，纠正休克后再实施如下步骤。

1.2 实施步骤

3例患者术前均生命体征平稳，无介入放射治疗禁忌证，均签署介入知情同意书。患者仰卧于DSA床上，常规双侧腹股沟皮肤消毒，铺巾，取腹股沟韧带中点下方0.5～1.0 cm处股动脉搏动最明显处，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股动脉，置入动脉鞘管，引入5F子宫动脉导管或Cobra导管插入对侧髂内动脉，造影显示子宫动脉的起始及分支情况，选择性插入到子宫动脉，造影观察了解病变供应血管的粗细、迂曲及孕囊染色情况，注入MTX 100 mg及明胶海绵1 mm×1 mm×1 mm，直至远端血流阻断。将导管退出，经成襻技术插入至同侧髂内动脉，子宫动脉，如上述程序进行观察、灌注和栓塞。经血管造影证实效果满意后，拔出导管和动脉鞘管，压迫止血15 min，加压包扎6 h。所有患者于栓塞后24 h内行刮宫术。分别于术后5 d开始随访复查β-HCG、B超、月经恢复情况及2年内妊娠情况等。

2 结果

3例患者选择性子宫动脉插管均获得成功，血管造影显示清晰动脉走行及孕囊情况（图1）。注入MTX及明胶海绵后24 h内行刮宫术，胚胎组织易于剥离，术中出血15～50 mL。栓塞后3例均出现不同程度恶心、呕吐，伴轻微腹部胀痛，均于10 h内未经特殊处理自行缓解；1例患者出现低热，体温最高达37.8℃，未行特殊治疗于术后第2天体温恢复正常。所有患者均未出现严重并发症。术后3 d复查彩超提示缩小的宫颈管，血HCG值迅速下降，且于20 d内全部恢复正常（图2）；3例患者中除1例既往月经不规律术后月经未恢复正常外，其余2例月经均恢复正常并成功妊娠（表1）。刮出物病理检查均可见坏死的绒毛及蜕膜组织。

3 讨论

近年来，子宫动脉栓塞术已被广泛应用于治疗妇科和产科的急、慢性出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病以及妇科恶性肿瘤的灌注化疗等[6-10]；随着该方法在宫颈妊娠治疗中的逐渐开展，由于子宫动脉栓塞术能最大限度地减少阴道出血，避免切除子宫，并最终保存患者生育功能而受到越来越多国内外学者的关注[11-12]。青岛大学附属医院Xu等[11]报道经子宫动脉栓塞术联合立即清宫成功治愈2例大量阴道出血的宫颈妊娠患者，避免了子宫切除术。日本学者Nakao等[12]也报道了用上述方法成功治愈2例具有原始心血管搏动的宫颈妊娠患者，其中1例在术后20个月后成功生育一健康婴儿，报道表明子宫动脉栓塞术可能作为宫颈妊娠的一项重要而安全的保守治疗手段。本文实施选择性子宫动脉甲氨蝶呤灌注冲击联合明胶海绵栓塞术，成功治愈3例宫颈妊娠患者，并有2例术后成功生育，再次验证血管性介入治疗可能成为一项重要的宫颈妊娠保守治疗措施，能减少出血并避免子宫切除，保存生育功能。宫颈妊娠多发生于多次人工流产史、剖宫产史及辅助生育技术助孕的妇女[3-4]，本文报道的病例均有2～3次的人工流产史，且1例有剖宫产史，3例均为好发人群。宫颈妊娠发病原因可能与下列因素有关：①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，影响孕卵正常着床；②子宫发育不良、畸形，内分泌失调，或子宫肌瘤造成宫腔变形；③多次刮宫使子宫内膜缺损或形成瘫痕，孕卵运行延缓至宫颈着床；④辅助生育技术的发展，胚囊移植过程中宫颈管的操作也是宫颈妊娠的重要原因[13]。一般来说，宫颈的血供主要来自子宫动脉发出的宫颈-阴道支，在选择性子宫动脉插管后，大剂量的MTX经子宫动脉灌注迅速进入宫颈绒毛膜血管，对胚胎造成直接的冲击杀伤作用，再用明胶海绵栓塞子宫动脉，迅速减少宫颈血流，阻断或减少活动性出血，同时胚胎急性缺血缺氧坏死，使刮宫术时妊娠物容易脱落并减少了术中出血。而且，由于术中使用的栓塞剂明胶海绵对人体几乎无抗原性，在体内可以被分解和吸收，致使靶动脉短时间内再通，恢复子宫及宫颈的正常血流，从而使再次妊娠成为可能[5]。

表1 3例患者栓塞术后刮宫出血量估计、并发症、月经恢复及术后妊娠情况

本文3例实施选择性子宫动脉甲氨蝶呤灌注冲击联合明胶海绵栓塞术，过程均较顺利，术中术后无严重并发症发生。术后复查彩超提示缩小的宫颈管，血HCG值迅速下降，且于20 d内全部恢复正常，3例治疗均取得成功。

综上所述，血管性介入治疗能明显降低宫颈妊娠刮宫术中大出血的风险，且可能并不影响患者生育功能，是一项安全而有效的宫颈妊娠保守治疗方法。

[1] Heikinheimo O，Leminen A，Cacciatore B，et al.Advanced cervical pregnancy：uterus sparing therapy initiated with a combination of methotrexate and mifepristone followed by evacuation and local hemostatic measures[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2004，83（2）：211-213.

[2]Plascencia MN，Hernández ML，Guadarrama SR，et al.Cervical pregnancy.Three cases[J].Ginecol Obstet Mex，2008，76（12）：744-748.

[3]Vela G，Tulandi T.Cervical pregnancy：the importance of early diagnosis and treatment[J].J Minim Invasive Gynecol， 2007，14（4）：481-484.

[4]Leyder M，De VM，Popovic TB，et al.Intramyometrial ectopic pregnancy in an ICSI patient following uterine artery embolization [J].Reprod Biomed Online，2010，20（6）：831-835.

[5]Rūta N，Edvardas V，Viktorija T，et al.Conservative treatment of cervical pregnancy with selective unilateral uterine artery embolization.[J].Medicina，2007，43（11）：4811.

[6]Kooij SM，Hehenkamp WJ，Volkers NA，et al.Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids：5-year outcome from the randomized EMMY trial[J].Am J Obstet Gynecol，2010，203（105）：1-13.

[7]Goldberg JJ.Advanced ovarian carcinoma following bilateral uterine artery embolization[J].Reprod Med，2010，55（3-4）：179.

[8]Diop AN，Chabrot P，Bertrand A，et al.Placenta accreta：management with uterine artery embolization in 17 cases[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21（5）：644-648.

[9]Wi JY，Kim HC，Chung JW，et al.Importance of angiographic visualization of round ligament arteries in women evaluated for intractable vaginal bleeding after uterine artery embolization [J].J Vasc Interv Radiol，2009，20（8）：1031-1035.

[10]王君，徐仁根.子宫颈妊娠9例临床诊治分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（1）：42-43.

[11]Xu B，Wang YK，Zhang YH，et al.Angiographic uterine artery embolization followed by immediate curettage：An efficient treatment for controlling heavy bleeding and avoiding recurrent bleeding in cervical pregnancy[J].Obstet Gynaecol，2007，33（2）：190-194.

[12]Nakao Y，Yokoyama M，Iwasaka T.Uterine artery embolization followed by dilation and curettage for cervical pregnancy [J].Obstet Gynecol，2008，111（2）：505-507.

[13] 杨红伟.宫颈妊娠 63例临床分析[J].中国实用医药，2009，4（7）：64-65.

Clinical analysis about vascular interventional treatment in 3 cases of cervical pregnancy

LIU Qing1WU Guixiang1WU Zhonggen2ZHUANG Xiaolan1▲
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China;2.Department of Radiation,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China

Objective To investigate the value of the vascular interventional therapy in cervical pregnancy.Methods 3 cases of cervical pregnancies in our hospital in the past two years were analysised,these patients were implemented the impact of methotrexate combining with gelatin sponge embolization by uterine artery infusion,the curettage carried out after surgery 24 hours,and pelvic ultrasound,blood HCG,menstruation recovery,the situation of pregnancy after surgery 2 years were followed up.Results Vascular interventions were successful in 3 patients,the bleedings were 15-50 mL in the curettages,no serious complications occurred during treatment,serum HCG of patients were decreased to normal values within 20 days after surgery.Except for 1 case due to irregular menstrual history,and the remaining 2 patients recovered regular menstruation and successfully pregnancied after 2 years.Conclusion The vascular interventional therapy can significantly reduce the risk of bleeding in the curettage of cervical pregnancy,this method may become a safe and effective conservative treatment in cervical pregnancy.

Interventional treatment;Uterine artery;Cervical pregnancy

R713.8

A

1673-7210（2012）08（b）-0047-03

▲通讯作者

2011-10-17 本文编辑：郝明明）