辨证施护对慢性呼吸衰竭机械通气病人脱机成功率的影响

2012-11-03龙芙蓉张爱民都冬梅

护理研究 2012年25期

龙芙蓉，颜丹，张爱民，王芳，罗珊，都冬梅

慢性呼吸衰竭是较为常见的疾病，严重威胁病人的生命安全。目前，慢性呼吸衰竭的临床治疗主要通过科学、合理的手段，改善和纠正病人缺氧、二氧化碳潴留以及代谢功能紊乱等不良反应［1］。其中机械通气是重要的治疗手段之一。但是，由于病人存在感染及营养不良，延长了病人的机械通气时间，降低了病人的脱机成功率。本研究旨在观察辨证施护对慢性呼吸衰竭机械通气病人脱机成功率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准 ①符合慢性呼吸衰竭诊断标准的病人［2］：有肺部基础疾病，最常见病因为慢性阻塞性肺疾病（COPD）；氧分压（PaO2）＜50mmHg（1mmHg＝0.133kPa），尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；二氧化碳分压（PaCO2）进行性升高，pH值动态下降。②需行机械通气的病人。

1.1.2 排除标准 ①不符合纳入标准；②有器质性脑损害需行机械通气而无自主呼吸者；③放弃继续治疗者。

1.1.3 一般资料选取2007年10月—2010年10月在我院急诊内科病房、重症监护病房住院治疗且符合纳入标准的63例病人，依入院顺序按随机数字表随机分为两组，试验组31例，对照组32例。试验组：男16例，女15例；年龄（67.8±4.3）岁，浅快呼吸指数（RVR）（156.2±4.6）／（min·L）；对照组：男18例，女14例；年龄（68.2±2.4）岁，RVR（157.5±4.9）／（min·L）。两组病人年龄、性别、基础疾病、RVR、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法全部病例均采用Drager Evita和Maquet servo呼吸机治疗。病人在西医常规治疗的基础上，根据病情适时选择有创正压通气，均采用气管插管或气管切开建立人工气道，并根据病情变化随时调整通气模式和参数。

1.2.1 护理方法两组均接受呼吸衰竭及机械通气护理常规进行护理，试验组在常规护理的基础上进行辨证施护［3］。①痰热（浊）蕴肺证：该类病人多由于肺部感染加重所致，临床表现为胸闷、气短喘息，动辄尤甚，食欲缺乏，倦怠乏力，咳嗽痰多，痰黄或白或色暗，脉细数或滑。辨证施护：将病人安排在温暖、向阳的病房；中药汤剂宜热服，服药后盖被取微汗以解表，注意保暖，汗出及时擦干，防止风寒外邪复侵；按压肺俞、膏肓、丰隆、足三里穴位，每天3次，每次15min。②肺脾两虚证：临床表现为气息喘促、张口抬肩、口唇青紫、爪甲发绀、形体消瘦、食欲缺乏、咳喘短气、神疲乏力、舌淡或紫、脉细。辨证施护：加强病人营养支持，进食高蛋白及易消化的食物；服用山药薏米百合粥，每天3次，每次100mL，无法进食者可从胃管注入；中药（白芥子、生姜汁）穴位敷贴肺俞、膏肓、中脘、足三里，每周1次，每次12h；对于腹部胀满的病人，予以小茴香100g温熨中脘、气海、关元穴，每天1次，每次30min。③阳虚水泛证：该类病人多伴有心力衰竭，临床表现为咳喘、心悸、颜面及四肢水肿、食欲缺乏、尿少、怕冷、苔白滑、脉沉细，为脾肾阳虚所致。辨证施护：艾灸肾俞、肺俞、膏肓、足三里、涌泉穴，每天1次，每次30min；应用中药（黄芪、桂枝、生姜、细辛、桃仁、红花）煎水600mL，熏洗足部。

1.2.2 观察方法在入组时及治疗第7天、第14天、第21天分别测定RVR（呼吸频率与潮气量之比），并统计病人在不同时间段的脱机成功率。

1.2.3 疗效判定标准机械通气病人中断机械通气24h后能够维持辅助自主呼吸，则为脱机成功，否则为脱机失败［4］。

1.2.4 统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用SNK－q检验；脱机成功率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人在治疗的不同时间点脱机成功率比较（见表1）

表1 两组病人在治疗的不同时间点脱机成功率比较

2.2 不同时间点RVR变化（见表2）

表2 不同时间点RVR变化（x±s）／（min·L）

3 讨论

3.1 RVR在机械通气撤机中的应用价值 RVR是衡量病人呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标，能较好地预测撤机后果，RVR越高，提示病人脱机越困难［5］。刘先福等［6］的研究发现：RVR预测慢性呼吸衰竭机械通气撤机成功的敏感性为89.5%、特异性为40.0%、准确性为79.2%。RVR的采集方便、简单、无创伤，因此，RVR被广泛用于撤机效果的评价。

3.2 辨证施护对RVR以及脱机成功率的影响脱机是慢性呼吸衰竭病人病情到一定程度后必须面临的重要问题，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症，而过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率［4］。因此，找准脱机的最好时机，增加脱机的成功率是很多研究的主要出发点。本研究仅从护理的角度，根据慢性呼吸衰竭病人的不同中医证型施以护理。从表2可以看出，RVR在治疗前均较高，提示病人存在脱机困难。随着治疗时间的延长，浅快呼吸指数均呈下降趋势，但是，试验组实施辨证施护后，RVR在第7天、第14天、第21天与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。从表1可以看出，试验组与对照组的脱机成功率相比较，在第7天时，两组无差异，这与辨证施护干预介入时间短有关，但在第14天和第21天脱机成功率差异均有统计学意义，说明辨证施护优于常规的护理方法。中医学认为，慢性呼吸衰竭病位在肺，与肾、脾、肝、心密切相关，以肺、肾、心、脾、肝虚损为本，痰、瘀、热为标，主要病机是肺虚气失所主，肾虚气不归纳，痰瘀热壅阻，肺气肃降无权［7］。本研究在辨证的基础上，灵活应用各种中医护理方法，首先，选择肺俞、膏肓、丰隆、足三里、涌泉等穴位进行按摩或艾灸，具有健脾益气、宣肺化痰、温肾助阳的作用；其次，选择一些特殊的中药和腧穴进行敷贴，例如：白芥子可以温肺散寒、止咳平喘、化痰散结、开窍通络，姜汁可以散寒止咳，而肺俞、膏肓具有宣肺平喘、化痰止咳、清热理气功效；中脘、足三里具有健脾益气的作用。同时在病情允许的情况下，协助病人进行中药浴足，使药液能通过温热刺激皮肤孔穴、俞穴，促使足部血管扩张，经络传递，机体气血运行通畅。血脉通畅后，药物随热而行，乘热吸收，经脉循环，直达病所，达到祛风散寒、温经通络、利水消肿等功效。