陆纪强

随着抗生素和激素的广泛应用，真菌性鼻窦炎近年来发病率逐渐上升。真菌球性鼻窦炎(非侵袭型真菌性鼻窦炎，noninvasive fungal sinusitis，NIFS)的临床特点不典型。随着CT检查的普及，鼻内镜手术的开展，NIFS的治疗已取得了较好疗效。现对2005年5月～2010年4月经鼻内镜手术治疗并经病理证实的52例NIFS患者的临床特点、诊断及治疗方法进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料 本科收治的52例NIFS中，男性20例、女性32例;年龄18～64岁，平均35岁;病程5个月～5年。全部无手术史。单侧49例、双侧3例。单侧上颌窦发病35例，累及筛窦12例，孤立性蝶窦发病2例。主要症状:鼻塞，流脓涕，涕中带血，头痛，面部压迫感。有时鼻涕中含有碎块痂皮、干酪样物，患者自觉鼻内有霉臭气。鼻内镜检查发现鼻中隔向患侧偏曲24例，钩突肥大16例，中鼻道息肉18例，中鼻甲肥大、中鼻甲息肉样变15例，25例于中下鼻道见干酪样分泌物。鼻窦CT扫描:病变鼻窦腔有不同程度的密度增高，并夹杂不规则点状或条索状钙化影;部分患者有鼻中隔偏曲，中鼻道息肉，中鼻甲肥大;所累及鼻窦骨壁均无破坏。

1.2 方法 全部病例均行鼻内镜手术治疗，采用气管插管静脉复合全身麻醉，使用0°、30°、70°鼻内镜。采用Messerklinger术式。有鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矫正术，切除钩突、中鼻道息肉、筛泡;有中鼻甲肥大、中鼻甲息肉样变者，行中鼻甲成形术;合并筛窦病变者行筛窦切除术，开放上颌窦自然口至1.5 cm×1.5 cm大小，尽量保留上颌窦自然口下部黏膜，换用合适角度鼻内镜配合相关手术器械清理上颌窦内真菌块样物及干酪样物，并用生理盐水反复冲洗至清洁，见窦内黏膜轻度水肿、充血，保留窦腔黏膜。2例孤立性蝶窦NIFS患者，行鼻内镜下嗅裂进路，切除中鼻甲后端或向外移位，暴露蝶筛隐窝，见有息肉组织堵塞蝶窦口。切除息肉组织，钝性吸引器头探明窦口，以蝶窦咬骨钳将窦口向内侧扩大。用吸引器吸引清除窦腔内褐色真菌块及脓液，生理盐水冲洗术腔至清洁，窦腔黏膜予以保留。所有病例术后病理切片用苏木精-伊红染色观察真菌结构、形态和黏膜情况，病理证实为曲霉，黏膜为炎性改变，均符合NIFS的诊断。典型鼻窦曲霉病理切片见图1。

图1.鼻窦曲霉菌病理切片(HE×200)

1.3 术后综合治疗及随访 术后常规用抗生素3～5 d预防感染，术后48～72 h抽净鼻腔填塞物，用布地奈德喷鼻剂喷鼻。每日鼻腔换药，并用规格为25 mg的两性霉素B注射液配置成0.05%的冲洗液冲洗窦腔及鼻腔至出院;出院后2个月内每次复查换药时，用0.05%两性霉素B冲洗液冲洗窦腔及鼻腔，于家中每日用鼻腔冲洗器使用生理盐水冲洗。全部病例随访1年以上。

1.4 疗效评定标准 依据术后6个月症状改善情况及鼻内镜检查结果分为治愈、好转、无效。治愈:症状消失，术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物及真菌团块;好转:症状明显改善，术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块;无效:症状无改善，术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块［1］。

2 结果

术后6个月，治愈50例，无效2例，总有效率为96.15%。无效的2例均未坚持规律复诊，经再次手术，术后规律换药、冲洗获治愈。所有病例均随访1年以上，无复发。

3 讨论

3.1 发病原因及临床特点 真菌是一种条件致病菌，可长期存在于鼻腔和鼻窦黏膜上。NIFS以真菌球最常见，多发生在全身免疫功能异常者，与鼻窦局部解剖异常关系更加密切［2］，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、中鼻道息肉、中鼻甲肥大、中鼻甲息肉样变等引起的鼻窦引流不畅。本病女性多于男性。

NIFS主要症状:鼻塞，流脓涕，涕中带血，头痛，面部压迫感。有时鼻涕中含有碎块痂皮、干酪样物，患者自觉鼻内有霉臭气。NIFS以上颌窦最好发，筛窦、蝶窦次之，额窦少见;单窦发病为主，也可逐渐累及一侧多窦，罕见双侧累及。鼻窦CT特点:病变鼻窦腔有不同程度密度增高并夹杂不规则点状或条索状钙化影。

1996年Molpeth等［3］提出，如患窦黏膜或骨质中发现真菌侵袭则属于侵袭型，非侵袭型患窦黏膜和骨质中未发现真菌侵袭，这是诊断NIFS最关键的依据之一。本组病例结合CT扫描及病理检查均符合该诊断标准。

3.2 真菌性鼻窦炎的临床分型 根据病变有无侵入黏膜动脉、鼻窦黏膜及骨壁是否破坏，将真菌性鼻窦炎主要分为侵袭型和非侵袭型:前者真菌侵犯血管，病变超出黏膜范围，出现黏膜坏死、骨质破坏，甚至向周围组织发展，侵及眶内和颅内;后者真菌只限于黏膜表面［4］，无骨质破坏。本组病例均为NIFS，均无黏膜坏死及骨质破坏。非侵袭型者若长期未得到治疗，或机体抵抗力降低，可转变为侵袭型。

3.3 关于抗真菌药物的使用 术后是否应有抗真菌药液冲洗，很多学者持不同意见。姜元芹等［5］研究表明，术后使用氟康唑抗真菌药液冲洗术腔与生理盐水冲洗术腔相比较，对愈合无明显差异。王刚等［6］报道，应用0.05%的两性霉素B冲洗术腔有利于抑制遗留在窦腔内的真菌生长繁殖，从而有利于术腔黏膜的恢复并降低复发率。Kuhn等［7］认为局部应用抗真菌药液进行冲洗，可作为手术的辅助治疗，可能降低窦内真菌抗原的数量，预防复发。

本组病例术后以0.05%两性霉素B冲洗液冲洗术腔，取得了较好的疗效。两性霉素B能对残留在窦腔内的真菌性分泌物起到有效稀释软化及抗真菌作用，使分泌物附着力减弱而易于排出，抑制局部变态反应的发生，有利于黏膜的良性转归。NIFS术后可予0.05%两性霉素B冲洗，无需口服抗真菌药物。

3.4 NIFS的治疗 以手术治疗为首选。在鼻内镜手术问世之前，本病的治疗以反复上颌窦冲洗，柯陆进路上颌窦根治术，鼻侧切开术治疗为主，复发率为32%～100%［8］，不能真正解决发病的根本原因，远期疗效很难保证，而鼻侧切开术术后面部留有瘢痕。鼻内镜手术可有效解决鼻部解剖异常，解决患侧窦口受阻情况，矫正鼻中隔偏曲，切除钩突、中鼻道息肉、筛泡，切除肥大或息肉样变的部分中鼻甲。病变上颌窦口及蝶窦口应尽量扩大，上颌窦口开放至直径约1.5 cm×1.5 cm;尽量保留上颌窦下缘黏膜，以防上颌窦口缩小及有助于引流。多角度鼻内镜配合相关手术器械有助于窦腔内病灶清理。术后反复用0.05%两性霉素B和生理盐水冲洗术腔及定期复查方能使真菌病变彻底清除，防止复发。

总之，鼻窦CT是早期诊断NIFS的有效方法;手术彻底清除窦内病变组织，建立通畅的长期引流通道是治疗的关键。

［1］薛康，黄录琼，杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(17):804-805.

［2］DeShazo RD，O Brie M，Chapin K，et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma［J］.J Allergy Clin Immunol，1977，99(5):475-485.

［3］Molpeth JF，Rupp NT，Dolen WK，et al.Fungal sinusitis:an update［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1996，76(3):128-139.

［4］黄元顺.非侵袭性真菌性鼻窦炎诊断与鉴别诊断［J］.中国误诊学杂志，2006，6(2):233-234.

［5］姜元芹，易志勇，郑建华，等.功能性鼻内镜手术治疗非侵袭性上颌窦炎的临床研究［J］.临床军医杂志，2010，38(6):995-997.

［6］王刚，李娜.两性霉素B鼻腔冲洗在非侵袭性真菌性鼻窦炎术后的应用［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2009，17(1):26-28.

［7］Kuhn FA，Javer AR.Allergic fungal rhinosinusitis:periopertive management，prevention of recurrence，and role of steroids and antifungal agents［J］.Otolargngol Clin North Am，2000，33(6):419-433.

［8］舒建春，许庚.经鼻内窥镜手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效［J］.广东医学，2001，22(4):281-282.