王国栋 苏钦峰 张红伟

纳洛酮乳果糖治疗肝硬化轻微肝性脑病对照分析

王国栋 苏钦峰 张红伟

目的评估纳洛酮乳果糖治疗肝硬化轻微肝性脑病(MHE)的疗效。方法60例MHE随机分为治疗A组、治疗B组及对照组各20例，各组之间在年龄、性别、病程、肝功能child-Pugh分级、文化程度等方面均有可比性，P＞0.05差异无统计学意义。治疗A组应用0.9%氯化钠注射液250 ml+纳洛酮针0.8 mg，1次/d静脉滴注;治疗B组乳果糖口服液15～30 ml/次，3次/d口服;对照组应用0.9%氯化钠注射液250 ml，1次/d静脉滴注;连用14 d。用药前后分别行数字连接试验(NCT)，数字符号试验(DS)检测及测定血氨，并随访是否发生显性肝性脑病(OHE)。结果治疗A组、治疗B组治疗后NCT、DS均比治疗前明显改善，P＜0.01且无1例发展为OHE。治疗A组与治疗B组治疗后相比，P＞0.05差异无统计学意义，疗效相当。不良反应轻微。对照组治疗前后NCT、DS无变化，发生显性肝性脑病(OHE)3例。结论纳洛酮、乳果糖治疗轻微肝性脑病疗效肯定且相当、安全、不良反应少，值得临床推广应用。

肝性脑病;肝硬化;纳洛酮;乳果糖;治疗结果

轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)是指慢性肝病患者无肝性脑病的临床表现，包括症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和(或)电生理检测可发现异常，这些患者的反应力常降低，不宜驾车及高空作业［1］。肝硬化患者中约有60%至70%存在MHE，发展为显性肝性脑病(overt hepatic encepalopathy，OHE)的可能性就大［2］。纳洛酮为阿片受体拮抗药，有改善脑细胞代谢，促进大脑功能恢复等作用。我们在临床中应用纳洛酮治疗MHE和经典的治疗MHE药物乳果糖做对照进行疗效分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2010年9月至2012年8月在我院内科病房住院确诊为乙型肝炎后肝硬化患者，肝硬化诊断标准［3］主要依据病史、临床表现、实验室检查、B超及CT检查结果。在患者知情同意的情况下进行智能测试，数字连接试验(number connection tests，NCT)和数字符合试验(digit symbol tests，DS)两者异常(NCT正常为10～66 s，DS小于90分为异常［4］)并无显性肝性脑病的MHE患者60例。其中男50例，女10例，年龄28～75岁，平均(53±12)岁。随机分为3组，治疗A组、治疗B组和对照组。治疗A组20例，男17例，女3例，年龄29～73岁，平均(52±11)岁，肝硬化病程2年至20年，平均(8±1.6)年;肝功能Child-Pugh分级:A级4例，B级12例，C级4例;文化程度:大学4例，中学12例，小学3例，文盲1例。治疗B组20例，男16例，女4例，年龄30～74岁，平均(51±12)岁;肝硬化病程3年至21年，平均(9±2)年;肝功能Child-Pugh分级:A级4例，B级11例，C级5例;文化程度:大学5例，中学11例，小学3例，文盲1例。对照组20例，男17例，女3例，年龄28～75岁，平均(52±12)岁;肝硬化病程2年至23年，平均病程(9±2.6)年;肝功能Child-Pugh分级:A级5例，B级12例，C级3例;文化程度:大学4例，中学11例，小学5例。三组间年龄、性别、文化程度、肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分级等均有可比性，P＞0.05，差异无统计学意义。入选者除外下列因素:糖尿病、肾功能不全、高血压。神经与精神系统疾病、乙醇中毒、视力障碍、服用镇静药物、妊娠或哺乳期妇女、不能表达主观不适者。

1.2 治疗方法 治疗A组0.9%氯化钠注射液250 ml+纳洛酮针0.8 mg，1次/d静脉滴注。

2 结果

2.1 治疗A组、治疗B组、对照组显性肝性脑病发生情况:治疗A组、治疗B组无1例发生显性肝性脑病。对照组则有3例发生显性肝性脑病，分别为一期、二期及三期。

2.2 治疗A组、治疗B组与对照组治疗前后各项观察指标结果比较见表1。

与本组治疗后比较※P＜0.01，治疗A组、治疗B组治疗后与对照组比较※P＜0.01。

2.3 不良反应 治疗A组有3例患者在最初2 d应用静脉滴注纳洛酮时出现轻微恶心、烦躁外无其他不良反应;治疗B组有4例患者出现轻微胃肠道症状如腹泻、腹疼、恶心等调整剂量，均能坚持服药直到疗程结束，无其他不良反应。

3 讨论

轻微肝性脑病(MHE)患者形似正常，但存在有轻微的智能损害，多数存在操作能力低下，夜间易醒和白天易打盹，日常功能受损;存在高空作业或驾驶等高危职业隐患，与未合并MHE的肝硬化患者相比，合并MHE者以后发展为显性肝性脑病(OHE)的可能性较大，对慢加急性肝功能衰竭具有重要的预测作用，早起诊断、早期治疗的疗效远优于进入昏迷期者［2］，因此早期诊断、早期有效治疗是提高肝性脑病患者生存质量的先决条件。

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)其发病机制目前尚未完全阐明［5］，主要是来源肠道和体内其他组织的有害代谢物不能被肝脏解毒和清除，进入体循环，透过血脑屏障，造成毒性物质积聚在脑部，引起可逆性脑功能紊乱和代谢障碍。氨中毒假说在肝性脑病的发病机制中具有中心地位［6］，与其他假说如GABA/BZ复合体假说等大多数存在联系。乳果糖口服后在结肠中被分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，还有引起渗透性腹泻的作用，同时降低肠道产氨菌群，促进肠道有益菌，减少氨的形成和吸收，被认为是治疗肝性脑病的“金标准”。本资料研究也证实了这一点，治疗B组口服乳果糖后血氨降低较治疗前比较P＜0.01差异有统计学意义;治疗后与对照组比较也差异有统计学意义(P＜0.01)。

另一方面，早期研究即发现，在严重肝脏疾病患者大脑纹状体中类阿片活性肽、蛋氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽(内啡肽)含量明显升高，而使用化学结构与吗啡相似的纳洛酮能竞争性的阻断内源性阿片样物质与受体结合，阻止其所介导的各种毒性反应［5］。本资料研究证实治疗A组治疗后无1例发展为显性肝性脑病(OHE)，观察指标NCT和DS治疗后与治疗前相比较P＜0.01差异有统计学意义，说明纳洛酮对MHE的转归有良好的影响;与应用乳果糖口服治疗的B组相比较无论发生显性肝性脑病(OHE)，还是观察指标NCT和DS比较P＞0.05差异无统计学意义，其疗效与治疗肝性脑病的“金标准”乳果糖相当，不良反应轻微，安全性高，均能坚持疗效结束，无1例退出，值得临床推广应用。

［1］ 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:465．

［2］ 许建明.肝性脑病诊治的难点与争议.中华消化杂志，2011，31(1):2-5．

［3］ 中华医学会传染病与寄生虫病学会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324-329．

［4］ 贾林，李瑜元.亚临床肝性脑病.中华内科杂志，1996，35(7):495-496．

［5］ 段志军，张鸣.肝性脑病发病机制研究新进展.中华内科杂志，2011，50(5):441-443．

［6］ 刘思纯，张敏.肝性脑病的发病机制及治疗对策概述.新医学，2008，39(1):56-59．

461670禹州市中心医院

治疗B组乳果糖口服液15-30 ml/次(根据患者耐受程度每15 ml含10 g乳果糖，商品名杜密克，由苏威制药有限公司生产)，3次/d口服，剂量适当增减。

对照组0.9%氯化钠注射液250 ml，1次/d静脉滴注，治疗14 d。观察期间均不用其他治疗肝性脑病的药物，并停用可能影响神经传导及精神的药物。

1.3 观察指标 包括:①临床表现:治疗期间若出现显性肝性脑病症状则按传统的四期分类法分级评定。② NCT:在一页纸上随机分布17至25个数字，记录被试者用连线顺序连接数字所用的时间，包括纠正错误所用的时间。③ DS:统计被试者90 s内写出的与数字相应的符号数。④清晨空腹血氨。于用药前1 d及疗程结束次日检查NCT、DS及血氨，用药过程中记录是否不良反应及显性肝性脑病症状。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。