张聪颖

颈椎病引发的假性心绞痛

张聪颖

颈椎病引发的假性心绞痛极易误诊为冠心病心绞痛或心肌梗死。了解颈椎病引发心前区疼痛的机理，掌握颈椎病引发的心绞痛与冠心病的鉴别诊断要点，是临床工作中正确诊断颈椎病或冠心病的关键，同时也要注意个别患者还有冠心病与颈椎病同时存在的情况，以便及时诊断、准确治疗，取得满意疗效。对冠心病、颈椎病共存的患者，或一时不易鉴别的患者应先处理冠心病，以免延误治疗，威胁患者生命。

冠心病;颈椎病;假性心绞痛

颈椎病是目前临床上的一种常见病、多发病，其临床类型较多，临床表现复杂多样，因此诊断上常易同其他疾病相混淆。其中颈椎病引起的胸部表现类似冠心病的表现，因此极易误诊为冠心病、心绞痛或心肌梗死。现就临床病例分析颈椎病性类冠心病(颈源假性心绞痛)，以供临床同仁参考。

某女，48岁，公务员。该患者颈与左肩臂疼痛2月余，3 d前晨起穿衣活动颈、臂时，突感心前区针刺样剧痛，深吸气时疼痛加剧、胸闷，呼吸短促以后心前区疼痛时有发作，每次发作持续时间约半小时以上。

1 颈椎病为什么能引起心前区疼痛(发病机理)

颈椎病引起的心前区疼痛，为颈脊神经后根受刺激所致。进入一个脊椎的单个感觉神经元，可使4-5个脊髓节段的脊髓神经元在不同程度上发生去极化，于是疼痛便可传到与疼痛病变临近的节段，从而使疼痛扩展开来。

我们对1例颈性类冠心病患者实行封闭治疗，注射针刺入颈7-胸1棘间韧带时，立即引起胸痛加剧，并向上腹放射，注入1%普鲁卡因溶液5 ml后疼痛迅速消失。这一实例就说明了这一道理。头颈位置改变，肩臂的某种活动或压迫韧带引发疼痛加剧或复现，这既有神经根单纯的机械性刺激，也存在来自颈肩深部组织刺激本体感觉的反射机理。另外，颈椎间退行性病变造成的颈椎机械学紊乱和增生的骨质，尤其是低位关节的骨质增生亦常压迫刺激颈部交感神经，刺激冲动向下扩散通过心下与心中交感神经支产生内脏感觉反射，引起心前区疼痛。

2 颈椎病与冠心病心绞痛的关系

脊椎病引发的心前区疼痛不仅常类似冠心病心绞痛，二者同时并存也较为常见。颈椎病对冠心病心绞痛的发作有无激发作用，曾引起一些临床同行的注意。心脏疼痛冲动从心下与心中神经、颈下神经节到达星状神经节后，由上4(或5)个胸交感神经节通过交通支至相应的脊神经节，再经过脊神经节后跟进入颈8-胸4或5脊髓节段，上传到大脑产生心脏区和相应节段脊髓节段分布区的疼痛感觉。笔者在临床曾对有持续性心绞痛状态的多名患者进行正规的治疗未见疗效，而查明患者同时患有颈椎病、胆囊结石、胃溃疡十二指肠溃疡的患者，分别给予头颈牵引、十二指肠引流、溃疡切除等治疗后，这些患者的心前区疼痛在数日后几乎均停止了。颈椎病和冠心病心绞痛的关系在理论上和临床上都具有重要的意义，值得深入研究、探讨。

3 颈椎病引发的假性心绞痛(颈性类冠心病)的诊断

心前区疼痛不一定与冠状血管本身的疾病有关，诊断时必须想到可能产生类似心绞痛的其他疾病。在心外原因的疾病中颈椎病最为常见。因而极易误诊，误诊的原因除发病年龄相似外，部分颈椎病患者出现类似心绞痛的胸部症状，而冠心病心绞痛发作时又常常有左上肢放射痛。因此，详细询问病史，详细查体、熟悉疾病的临床特点对正确诊断疾病是非常必要的。

表1 颈椎病引发的假性心绞痛与冠心病心绞痛的鉴别要点如下表

应强调指出，在高龄患者中二者并存的情况也常有，如经客观检查明确二者同时存在，应先治疗心绞痛，对一时难以辨别，我们认为亦先按冠心病治疗观察，以免使非典型冠心病误诊而造成死亡。对于心绞痛患者诊断颈源性假性心绞痛也应慎重，必须有可靠根据才能排除冠心病。参考文献【内科疾病鉴别诊断学】【人体解剖学】(人民卫生出版社)

130600吉林省长春市双阳区中医院

检查:血压16.5/10.6 kPa，脉搏80次/min，心肺听诊未见异常。

X线胸透、心电图未见异常、肝功、血脂及血心肌酶均在正常范围内。

患者头呈被动直伸位，颈部活动明显受限，左旋与前屈活动立即引起心前区针刺样剧痛，颈部活动停止亦不能使疼痛停止。左肩、上背部与肩胛骨脊椎缘压痛阳性，指柔左前斜角肌可诱发左肩与心前区疼痛复现，右侧无反应。颈部X线摄片显示颈椎骨质增生。

本病例患者经诊断为颈椎病，经牵引及理疗治疗一周后心前区疼痛消失，颈臂疼痛亦明显减轻。

某男，42岁，工人。患者颈部、左肩臂、左背部及心前区间断性疼痛5个月余。疼痛性质为刺痛样，每次发作可持续3～4 h。夜间卧床休息亦常发生心前区疼痛，经2～3 h方能入睡。心前区疼痛加剧时常有胸闷感或上腹痛及食道梗阻感。患病以来一直从事正常体力劳动。

患者曾被诊断为冠心病，但长期服用心得安、潘生丁等药物均无效果。患者曾多次检查心电图(包括二级梯双倍运动试验)、血脂、血心肌酶检查均未见异常。X线钡餐胃肠检查、纤维胃镜检查均未见异常。

患者颈部活动受限，活动时伴有响声。下颈椎棘突、椎旁、左肩背与肩胛骨内侧缘压痛阳性。头左旋与屈曲时立即使颈、左上肢和心前区及左背部疼痛加剧。X线摄片显示下颈椎骨质增生。

患者经牵引治疗、理疗及颈痛灵等药物治疗2周后，患者心前区疼痛等症状明显缓解。

本文两病例均有发作性心前区明显疼痛，临床极易拟诊为冠心病(心绞痛)，但经冠心病治疗后症状无改善，成为误诊病历，由于颈椎病所致心前区疼痛与冠心病心绞痛在治疗及愈后方面的不同，因而二者的鉴别诊断十分必要而且重要。