陈亮 王健 巩箫音

超声引导下经皮肝穿胆道引流术(PTCD)治疗梗阻性黄疸的临床价值

陈亮 王健 巩箫音

目的探讨实时超声引导下经皮肝穿胆道引流术治疗梗阻性黄疸的临床价值。方法回顾性分析我院2010～2012年85例PTCD治疗梗阻性黄疸患者的成功率及并发症，其中胆管Ca 37例、胆总管结石23例、胆囊Ca 6例、胰头Ca 15例、壶腹周围Ca 4例。结果85例患者中83例成功穿刺引流，穿刺成功率为97.65%(83/85)，其中经肝左叶胆管置管66例，经肝右叶胆管置管19例，2例穿刺失败，是因肝内胆管内径较细，穿刺针与预置胆管之间角度过大而无法成功置入。术后3～6 d 83例患者黄疸均减退，症状减轻，出院时血清总胆红素和肝内胆管内径均较术前降低，术后并发症除有2例胆管感染外，其余均无明显并发症。结论超声引导下PTCD术治疗梗阻性黄疸具有操作简便、直观，风险小、疗效高等优点，可明显减轻患者症状，延长生存时间，是作为梗阻性黄疸术前减压准备及恶性梗阻黄疸姑息治疗的首先方法。

超声;梗阻性黄疸;PTCD

梗阻性黄疸是临床常见疾病，是因肝内、外胆管阻塞而至胆汁逆流入血引起的全身感染，各系统发生一系列病理变化，若不及时治疗，可出现肝、肾功能衰竭，胃黏膜损伤，凝血功能障碍，免疫功能低下等一系列全身损害，危及患者生命。临床资料已证明80%的恶性梗阻患者已失去手术的机会，安全有效的胆道减压可缓解梗阻性黄疸患者的症状，目前经皮肝穿胆管置管引流(Percutaneous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)已被公认为是一种安全有效的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的有效减压方法［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2012年9月收集我院梗阻性黄疸患者85例，男38例，女47例，年龄35～77岁，平均年龄58岁，其中胆管Ca 37例，胆总管结石23例，胆囊Ca 6例，胰头Ca 15例，壶腹周围Ca 4例。超声显示肝内胆管内径约0.3～0.4 cm者8例，0.5～1.8 cm者77例。

1.2 仪器与方法 采用百胜MyLab90型彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头、频率3.5 MHz;穿刺使用八光PTCD猪尾巴引流管、一次性中心静脉穿刺包及18 g PTC穿刺针。

2 结果

85例患者83例穿刺成功，成功率为97.65%(83/85)，2例失败(2/85，2.35%)，77例肝内胆管内径0.5～1.8 cm的患者一次性穿刺成功，成功率100%。8例肝内胆管内径0.3～0.4 cm的患者中，6例穿刺成功，成功率75%(6/8)，其中有2例经2次置管成功;2例因肝内胆管内径细，穿刺针与肝内胆管角度大至穿刺失败。术后3～6 d所有患者症状均有明显好转，黄疸减轻，皮肤瘙痒缓解，食欲增加，血清总胆红素指标下降。术后随访83例置管成功患者中，除有2例胆道感染外，其余均无明显并发症。

3 讨论

PTCD作为梗阻性黄疸减压的有效方法，已在临床广泛应用，但超声引导下PTCD与传统盲目性和X线引导下半盲目性PTCD相比较更具有优越性:①能清晰显示肝内胆管走行以及与周围血管的关系;②探头穿刺模式能显示穿刺途径，提高准确性;③全过程实时动态引导，快速发现问题、处理问题，大大提高患者安全性，减少并发症的发生;④创伤小、无辐射。

PTCD术治疗梗阻性黄疸的并发症包括胆道出血、感染、胆漏、术后引流管脱落及堵塞，因UPTCD可全程监控手术过程，很少有严重并发症发生。有文献报道 PTCD的并发症发生率约10%［2］;UPTCD并发症的发生率约3.1%。本组资料结果与文献相符合，83例患者中有2例发生胆道感染并发症(2/83，2.4%)。

穿刺过程中及穿刺术后应注意几点:①待选胆管与肝脏表面之间有一定厚度的肝脏组织，以确保引流管的密封引流，防止胆漏发生，待选胆管内径要在0.4 cm以上［3］;②待选胆管应选择与肝表面距离最短的;③待选胆管与穿刺针要有一定角度，以45～60为宜，角度过大，穿刺针易穿破胆管后壁，造成胆漏，即使放入胆管内，也因放入长度不够，造成术后引流管脱漏;④确认穿刺针是否进入胆管内，抽吸胆汁不应过多，防止胆管压力减低、内径变细，引流管置入带来困难;⑤导丝置入过程中，应注意导丝的方向应沿着胆管方向，防止导丝受阻，若受阻可转动导丝，有时是可以成功的;⑥进针和出针时要快速，一定要嘱患者屏气，防止出血;⑦穿刺置管后，若引流出带有少量血液的胆汁，不要着急拔管。要严密观察，大多数是因损伤胆管壁而出现少量出血，不必处理，若胆汁持续变红，明显变成血色，要及时与临床医生联系［4］;⑧术后要密切观察患者的各项生命体征，防止并发症的发生，如内出血，胆汁内漏引起的胆汁性腹膜炎等，尽管并发症的发生率很低，但一定要重视。

总之，超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸简便、直观、准确、安全，能够明显减轻患者症状，延长生存时间，提高患者生活质量，是梗阻性黄疸患者胆道减压的有效方法，值得临床推广。

［1］ 田德树，王彦华，王松，等.PTCD在高龄恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用．实用医学影像杂志，2009，10(2):100-102．

［2］ 许军，张秀芳，晁明，等.超省引导经皮肝胆管引流术治疗恶性胆管梗阻102例分析.中华超声影像学杂志，2004，13(7):511-51．

［3］ 张晞文，李可为，施维锦，等.普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会．肝胆胰外科杂志，2005，17(4):294-295．

［4］ 郑兴学，陈治，王鹏，等.PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析．中华普通外科手术杂志(电子版)，2009，3(1):429-432．

030001 太原，解放军第二六四医院特诊科

术前禁食8 h，完善相关检查。超声下选择最适宜穿刺部分和穿刺路径。穿刺部位常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺探头上涂耦合剂，用消菌探头专用套包裹探头及探头线50 cm，在探头上安装消毒穿刺引导架，将探头条件设置为穿刺模式，调整穿刺角度后，再次确定穿刺点。用2%利多卡因局麻，在实时超声引导下将18 g PTC穿刺针沿穿刺线送入预定导管内(图1)，拔出针心，抽出少量胆汁后，送入导丝至预定胆管内(图2)，退出套管针，在穿刺点做2～4 mm的切口，在导丝引导下将猪尾巴引流管置入到预定位置，拔出导丝(图3)，回拉丝线使引流管卷曲呈“猪尾巴”状，防止引流管滑脱，确定胆汁引流通畅后，用固定装置贴膜固定引流管，并接引流袋。术后记录患者每日胆汁引流量，复查肝功能血清生化指标，观察血清总胆红素变化。