吴淑娟

我院2011年7～12月份抗菌药物使用点评

吴淑娟

目的点评门诊、急诊、儿科抗菌药物的使用合理性，控制抗菌药物的使用率，减少不正确使用引起的细菌耐药;同时，为临床合理使用抗菌药物提供参考。方法对以上各科使用抗菌药物处方进行点评分析，每月将点评结果反馈相关科室，并提供并与各科协商解决办法。结果通过点评并反馈结果，各科使用抗菌药物合格率现已有所上升。结论通过专项点评，找出各科使用不合理的情况，主要有无适应证用药，选药不合理，使用剂量与使用次数不合理，联合用药不合理等。

抗菌药物;合理性;提供用药参考

抗菌药物是特殊商品-药品中的特殊药物，不规范使用、过度使用均会造成快速耐药，耽误患者的治疗，贻误病情，增加其经济负担。为提高抗菌药物用药合理性，保障患者用药安全，不但控制好我院抗菌药物的使用率，更要提高我院抗菌药物正确使用率，减少细菌耐药的环节，减慢细菌耐药的步伐。随机抽取我院门诊、儿科、急诊2011年7～12月份处方，每月各抽取2 d的处方，检查抗菌药物使用情况。处方点评依据:卫生部颁发《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号文件)、药品说明书、《中国国家处方集》等，对抗菌药物处方使用情况进行统计分类，点评结果如下:

急诊门诊儿科7月8月9月10月11月12月7月8月9月10月11月12月7月8月9月10月11月12月66192266156188抗菌药处方数18191133323843496671807361761091487992抗菌药处方率%15.318.313.625.430.524.314.414.321.616.621.518.158.145.856.855.650.648.9合格抗菌药处方数8117191319292132493932356535814752抗菌药处方合格率%44.457.963.657.540.65067.442.848.56948处方数118104811301051562983433054293804031051 .843.857.440.832.154.759.556.5

统计我院2011年7～12月使用抗菌药物处方为1098张，其中合格处方594张，不合格处方504张。占抗菌药物处方的45.9%，处方合格率为54.1%现将各科抗菌药物处方不合理内容汇总排序结果如下:

①使用次数与剂量不合理处方:256占不合格抗菌药物处方的50.8%

②无适应证使用抗菌药物处方:102占不合格抗菌药物处方的20.2%

③选用抗菌药物不适宜处方:79占不合格抗菌药物处方的15.7%

④联合用药不合理处方:51占不合格抗菌药物处方的10.1%

⑤用药途径不合理处方:16占不合格抗菌药物处方的3.2%

各科不合理处方典型实例如下

1 使用次数与剂量不合理处方

1.1 患儿1岁，支气管炎。用药:头孢唑肟1.5 g，1次/d，静脉滴注。分析:头孢唑肟为时间依赖性抗菌药，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间;或者1个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%～50%，才可达到良好的杀菌效果。当血药浓度达到MIC的4～5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加［1］。头孢唑肟正确用法为每日剂量按2～3次给药。

1.2 有一慢性病患者61岁，胃溃疡。用药:兰拉索唑60 mg，1次/d，克拉霉素0.25 g，2次/d。分析:胃溃疡为慢性病，多为幽门螺杆菌引起，临床常用二联疗法与三联疗法。二联用药应为:克拉霉素0.5 g，3次/d;合用兰索拉唑60 mg/d，治疗14 d。现已证明，克拉霉素耐药率已经达到40%以上［2］，抗溃疡病根除幽门螺杆菌更宜三联用药，即在上述用药基础上再联用阿莫西林等。

2 无适应证使用抗菌药物处方

门诊患者:诊断，尿石症(男、48岁)用药:磷霉素丁三醇散。分析:尿石症为无感染诊断，使用抗菌药物不适宜。如果该患者确有化验结果显示其有感染，诊断应写明尿石症伴尿路感染才可用抗菌药。无感染诊断用药情况常见还有如下写法:腹痛待查、发热待查、疣、湿疹、腰痛、胆结石、肾结石、泌尿系结石等。

3 选用抗菌药物不适宜

3.1 患儿9岁，诊断;上呼吸道感染。用药:头孢唑肟2.5 g 1次/d静脉滴注。上呼吸道感染如确诊为细菌感染，其常见致病菌为:流感嗜血杆菌、溶血性链球菌，青霉素、第一代头孢菌素对其较敏感，头孢唑肟属第三代头孢菌素，其对阴性杆菌更敏感，对球菌敏感性较青霉素及第一代头孢菌素差［2］。

3.2 门诊患者，男，患支气管炎，年龄70岁。用药:依替米星0.2 g 1次/d静脉滴注，疗程4 d。依替米星属氨基甙类抗菌药，肾毒性相对较大。70岁的老年患者，肾功能已相对减弱，应按轻度肾功能减退使用抗菌药物，且宜首选肾毒性较小的β-内酰胺类抗菌药［3］。

4 联合用药不适宜

4.1 门诊患者男，79岁，诊断:支气管炎。用药:头孢曲松与左氧氟沙星注射剂联合应用，头孢曲松3.0/次，1次/d静脉滴注，左氧氟沙星0.3 g，1次/d静脉滴注。此两种抗菌药物均为广谱抗菌药，使用其一种药物便可有效控制感染。

4.2 门诊患者女，30岁，诊断:肺炎。用药:克林霉素0.6 g*6支1.2 g 1次/d静脉滴注，头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g*6支3 g 1次/d静脉滴注。分析:克林霉素的作用主要是用于抗厌氧菌，而头孢哌酮因与舒巴坦钠组方，对脆弱拟杆菌已敏感，不必再联合使用克林霉素。

5 用药途径不合理

门诊患者:女40岁，诊断:咽炎。用药:庆大霉素注射液8万单位*6支，地塞米松注射液5 mg*6支各1/3 1次/d雾化。又一门诊患者:女28岁，诊断:不孕症。用药:庆大霉素注射液32万单位输卵管通液。分析:庆大霉素注射液，按说明书只能用于肌内注射和静脉滴注。根据《抗菌药物临床应用指导原则》应严格控制抗菌药物局部应用，减少细菌耐药。

汇总以上情况看出，我院抗菌药物控制使用比率除个别月份高出外，整体控制基本合理。但处方合格率却不尽如意，只有54.1%。感染性疾病的成功治疗不仅选药要正确，用药方案的合理性更不可小视，尤其是抗菌药物，使用不当不仅治疗失败，而且后患无穷，比如造成细菌耐药的产生，二重感染，治疗困难，不良反应等。针对上述情况，我们在信息反馈过程中与科室主任、医生进行了交流，发现问题的原因如下:

1.用药次数给予不足的情况占比例最大。究其原因首先是患者依从性差，一次用完药最好，免得再次跑医院，太麻烦了。其次是医师没有很好地坚持，对患者宣教不够，没有真正让患者了解正确使用抗菌药物的重要性。再就是有些医师对药品说明书不熟悉，法律意识淡薄。

2.选药不适宜的医师，没有很好学习卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件，选药档次偏高屡见不鲜，违反相关文件选药的情况常见。

3.联合用药的处方虽然不多，但合理的太少，有的从开始选药就不对，联合用药的目的不明确，无联合用药指征的相对较多。

针对上述问题药学人员与临床做了沟通。共同协商解决办法:

一方面临床药学加大宣传力度，多做抗菌药物合理使用的培训，从感染诊断到选药及至整个用药方案的选择上做全面的培训，大幅度提高药师医师对抗菌药物的合理使用意识。强化医师法律意识，使用抗菌药物要有依据，如药品说明书、中国国家处方集等，这样用药才能使医患双方安全，否则，无依据用药出了问题要冒法律风险。另一方面更多更好地向患者宣教，使其了解不合理使用抗菌药物所带来的危害，提高病患的依从性。

我们期待，随着多方的努力，合理使用抗菌药物将逐渐地全面地走向规范化。

［1］许恒忠，张鉴.抗菌药物临床合理应用指南.化学工业出版社，2008，1．

［2］金有豫，高润霖.中国国家处方集.人民军医出版社，2010，1．

［3］卫生部．国家中医药管理局，总后卫生部，抗菌药物临床应用指导原则．卫医发［2004］285号．

134300吉林省白山市中心医院