邓孙林 王忠 黎锐波 盘毅辉 李伟 金万亮 郭建业

腹腔镜下直视与B超引导经皮肾穿剌取石治疗肾结石的疗效比较

邓孙林 王忠 黎锐波 盘毅辉 李伟 金万亮 郭建业

目的比较腹腔镜下直视与B超引导经皮肾穿剌取石治疗肾结石的临床效果及并发症。方法将61例需行经皮肾镜取石(PCNL)治疗的肾结石患者随机分为观察组31例和对照组30例，观察组采用腹腔镜下直视经皮肾穿刺取石，对照组采用超声引导下经皮肾穿刺取石。结果观察组术中出血量明显少于对照组(P＜0.05)，但手术时间及住院时间则长于对照组(P＜0.05)，观察组一次穿刺成功率和结石手术取净率均高于对照组，但两组比较差异无显著性(P＞0.05)。两组术后继发出血、发热等并发症比较也无显著性差异(P＞0.05)。结论腹腔镜下直视经皮肾穿剌取石治疗肾结石是一种直观、安全、有效的方法，值得临床进一步观察。

肾结石;经皮肾镜取石术;超声定位;腹腔镜

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已取代开放手术成为治疗肾结石的首选方法，其最关键的步骤是皮肾通道的建立［1］。虽有B超、X线等作为引导，但肾穿剌时仍有一定的盲目性和穿刺过程中的不可直视性，易出现大出血等并发症［2，3］。本研究将61例肾结石患者分别采用腹腔镜下直视经皮肾穿刺取石和B超引导下经皮肾穿剌取石，探讨两种不同方法的临床效果及安全性，为临床治疗肾结石提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 61例为2011年1月至2012年5月在本院住院需行PCNL取石的肾结石患者，随机分为观察组31例和对照组30例，观察组采用镜下直视经皮肾穿刺取石，对照组采用超声引导下经皮肾穿刺取石。其中，观察组男18例，女13例，年龄20～65岁，平均43.6岁，结石直径18～43 mm，平均28.7 mm，肾集合系统分离18～44 mm，平均29.4 mm，行体外碎石3例;对照组男16例，女14例，年龄22～64岁，平均44.2岁，结石直径20～44 mm，平均28.3 mm，肾集合系统分离20～42 mm，平均28.9 mm，行体外碎石2例。所有患者均行IVP、肾功能、B超或螺旋CT等相关检查。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 器械 选用四维彩色超声诊断仪;奥林巴斯腹腔镜，8/ 9.8F奥林巴斯输尿管硬镜;ELE型杭州好克气压弹道碎石机;18 g肾穿剌针，张家港沙工F8-F18微创扩张引流套件，F3.5斑马导丝。

1.3 手术方法 ①观察组:气管插管麻醉，健侧卧位，抬高腰部。腋中线髂棘上2横指处横切口约2 cm，钝性分离进入腹膜后间隙，手指将腹膜向内侧推开，置入自制气囊，注气500 ml扩充腹膜后腔后即取出。在手指的引导下，于腋后线12肋下及髂前上棘前内上方2横指处分别置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。气腹压力12～15 mm Hg。切开Gerota筋膜，分离肾脂肪囊，显露肾脏。用18 g肾穿剌针，于11肋间或12肋下和腋后线与肩胛线之间穿剌，在腹腔镜监视下穿剌肾脏，经肾段间无血管区或根据术前CT检查确定的目标肾盏部位进入肾脏，此时注意进入肾脏的深度，拔出针芯有尿液流出

后，确认穿剌针进入肾集合系统，插入斑马导丝，并在腹腔镜监视下扩张建立皮肾通道，从F8递增扩张至F18。留置F18的塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。以8/9.8F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在高压灌注泵冲洗下，以气压弹道碎石机将结石击碎并取出。术后常规留置F5双J管，2～4周后拔除。于10 mm Trocar处置肾周引流管，2～3 d后拔出。皮肤穿剌处留置F16或F18肾造瘘管，术后2～3 d复查KUB或CT，如结石取净，3～5 d后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次经瘘取石或以后行体外冲击波碎石(ESWL)术。②对照组:逆行输尿管置管后，将患者置于侧卧位或斜仰卧位。将超声仪的探头外套用无菌塑料保护膜，以络合碘作为超声介质，超声探头紧贴第12肋缘下皮肤纵切扫查肾脏及周脏器，定位结石所在的肾盏，同时由助手经输尿管注水，使肾盂人工积水或已有积水加重以便于穿剌。于11肋间或12肋下和腋后线与肩胛线之间选择合适的穿剌点，在超声引导下用18 g肾穿剌针穿剌结石所在的积水肾盏。拨除针芯有尿液流出后确认穿剌针进入肾集合系统。穿剌成功后插入斑马导丝，建立皮肾通道。按上法行气压弹道碎石取石。术后其他处理同观察组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关资料比较 观察组31例均一次穿剌成功，其中5例行多点穿剌处理多发复杂性肾结石均成功。对照组30例中26例一次穿剌成功;3例穿剌位置不当出血较多，视野不清，其中1例中转开放手术，2例改二期手术;1例在操作中导丝滑脱导致再次穿剌失败，而改开放手术。观察组手术时间90～200 min，平均(115±33)min;对照组手术时间70～160 min，平均(96±27)min。前者大于后者，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术中出血量明显少于对照组(P＜0.05)，但住院时间则长于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组并发症比较 观察组并发症的发生率为3.2%，无大出血或邻近脏器损伤等严重并发症。对照组除3例出血较多(血色素下降＞40 g/L)外，其他并发症发生率为10.0%，包括胸膜损伤致气胸1例。观察组31例中，29例一次取净，2例术后结石残留，加用ESWL治愈;对照组30例中，23例一次取净，5例术后结石残留，2例需二期手术，2例改其他方法，3例加用ESWL治愈。两组均无需输血。两组术后继发出血、发热等并发症比较均无显著性差异(P＞0.05)，见表2。

表1 两组相关资料比较(±s，例)

表1 两组相关资料比较(±s，例)

组别 例数 一次穿刺成功手术时间(min)术中出血量(ml)结石手术取净住院时间(d)观察组31 31 115±33 83±25 29 7.2±1.8对照组 30 26 96±27 102±29 23 6.4±0.9 t/χ2值 2.515 2.457 2.744 2.243 2.184 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组术后并发症比较(例)

3 讨论

肾结石可造成患者疼痛、血尿、梗阻和感染等，严重的并发症包括急性肾衰竭(在孤立肾或双肾结石突然发生完全性梗阻时)、严重的感染、尿脓毒症以及长期梗阻引起的慢性肾衰竭。因此，肾结石需要积极治疗，以免产生严重的并发症。目前对肾结石的治疗方法有:药物治疗、溶石治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、手术及经皮肾镜取石术(PCNL)［4］。目前复杂性肾结石的治疗仍是一个十分棘手的问题，传统的开放手术损伤大，存在出血多、残留结石率、再生结石率高及反复感染等问题［5］。单用ESWL治疗复杂性结石，因结石大难以击碎，击碎后容易引起“石街”而加重感染或肾积水，影响肾功能，有报道结石排净率仅为50%［6］。

PCNL治疗复杂性肾结石具有创伤小、恢复快等优点，已取代开放手术成为治疗肾结石的首选方法，其最关键的步骤是皮肾通道的建立［1，7］。常用的定位方式有C臂X线机、B超、CT等，X线引导在国外最为常用，但患者及术者均有放射性损伤，国内多采用超声引导［1］。B超引导操作简便，并可提供穿剌肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿剌路线通过的组织结构等［8］。但采用B超定位需要术者熟悉B超图像，具备一定的超声知识，对技术要求高;另外，过于肥胖或消瘦者，皮肤到肾盂肾盏的距离发生变化，不易掌握，穿剌成功后，扩张通道容易过浅或过深;且由于肾脏本身的炎症、水肿及结石密度的变化，容易造成B超识别结石失误［1］。李勇等［2］认为，虽有B超等作引导，但肾穿剌还是具有一定盲目性和穿剌过程中的不可直视性，易出现并发症，特别是大出血，后果严重，处理较复杂，设备条件要求也较高，应引起重视。李逊等［3，9］研究表明，经皮肾穿剌碎石、取石的并发症是大出血，同时也是危及生命的原因，应引起重视。发生出血原因可能与肾脏穿剌位置不当、肾通路扩张不当、穿剌针或扩张器剌入过深、肾实质撕裂、钳夹取石损伤或扩张通道过多及患者合并动脉硬化等有关［2，10-12］。同时，PCNL也可能造成患者其他器官的损伤，尤其是肠道［13，14］。本研究30例行B超引导经皮肾穿剌取石术中，26例一次穿剌成功;3例穿剌位置不当出血较多(血色素下降＞40 g/L)，术中视野不清，其中1例中转开放手术，2例改二期手术;另1例在操作中导丝滑脱导致再次穿剌失败，而改开放手术。除3例出血较多外，其他并发症发生率为10.0%，包括胸膜损伤致气胸1例。

Wong［15］等推荐经腹途径腹腔镜辅助下行PCNL处理盏颈口狭窄的肾盏结石，手术效果良好。本观察组采取经后腹腔途径在腹腔镜的监视下(即镜下直视)行肾穿剌及肾通道的扩张，建立皮肾通道。结果显示，观察组31例均一次穿剌成功，5例行多点穿剌处理多发复杂性肾结石均成功，无严重并发症发生。我们认为采取镜下直视经皮肾穿剌行PCNL有以下优点:①穿剌准确，避免了误入胸腔和肾大血管、下腔静脉、肠道等重要脏器的损伤，减少出血和并发症。②术中可以触及肾皮质厚度或积水明显的肾脏，选择最佳穿剌位置，一次性取净结石。③可以反复穿剌，多点穿剌，适用于多发复杂性肾结石、肾盏内结石。④穿剌成功后，扩张通道时可在直视下扩张肾皮质，不会因为肥胖或消瘦等因素，皮肤到肾盂肾盏的距离发生变化时，造成过浅或过深。但是，镜下直视经皮肾穿剌取石较B超引导手术操作复杂，费时较长。而随着腹腔镜手术在泌尿外科的广泛开展，近期手术操作时间在不断缩短。本研究观察组一次穿刺成功率和结石手术取净率均高于对照组，但两组比较差异无显著性(P＞0.05)，两组术后继发出血、发热等并发症比较也无显著性差异(P＞0.05)，可能与观察例数不够多有关。

由此可见，镜下直视经皮肾穿剌取石治疗肾结石是一种直观、安全、有效的方法，值得临床进一步观察。

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Comparative study on the effects of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultra- sound for the treatment of kidney calculi

DENG Sun-lin，WANG Zhong，LI Rui-bo，PAN Yi-hui，LI Wei， JIN Wan-liang，GUO Jian-ye.Department of Surgery No.3，Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

ObjectiveTo compare the efficacy and complications of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound for the treatment of kidney calculi.Methods61 patients with kidney calculi were divided randomly into observation group(n=31)and control group(n=30)，receiving treatment of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound respectively．ResultsThe intraoperative blood loss in observation group were smaller than the control(P＜0.05)，but the operation time and hospitalization time in observation group were longer than the control(both P＜0.05).The successful rate of channels were established and the stone free rate in observation group were higher than the control，but there were no statistical significances between both groups(both P＞0.05).There were no statistical significance of post-operation complications between both groups(P＞0.05).ConclusionPercutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy for kidney calculi is direct vision，safe and effective，and deserve to be observed further in clinic．

kidney calculi;percutaneous nephrolithotomy;ultrasound localization;laparoscopy

广东省东莞市医疗卫生单位科技项目(项目编号: 201110515000384)

523220广东省东莞市中堂医院外三科(邓孙林 黎锐波 盘毅辉 李伟 金万亮 郭建业);广东药学院第一附属医院泌尿外科(王忠)