徐向辉 张锦枝 张冬梅 张燕 王立昌

舒芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响

徐向辉 张锦枝 张冬梅 张燕 王立昌

目的研究舒芬太尼对使用止血带患者缺血再灌注后血浆一氧化氮(NO)及内皮素(ET)的影响。方法选取择期行单侧下肢手术患者60例，术中均使用止血带，随机分为对照组(C组)及舒芬太尼组(S组)，每组各30例，S组在止血带充气前给予舒芬太尼0.2 μg/kg，C组给予相等剂量的生理盐水。于止血带充气前(T0)、止血带开放即刻(T1)、止血带开放15 min(T2)、止血带开放30 min(T3)、止血带开放1 h(T4)及止血带开放2 h(T5)分别取血测NO及ET，并记录止血带开放即刻、1、5、10 min及15 min的心率(HR)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。结果两组患者T2-T5时间点两组NO及ET水平较T0及T1均有显著差异(P＜0.05)，S组NO高于同时间点C组(P＜0.05)，而T2～T4ET低于同时间点C组(P＜0.05)，开放1、5、10 min及15 min两组的HR均比开放即刻增加(P＜0.05)，而SBP及DBP则降低(P＜0.05)，S组开放5 min及10 min时HR较C组低(P＜0.05)，而开放5、10及15 min时的SBP及DBP均较C组高(P＜0.05)。结论舒芬太尼能减轻止血带后缺血再灌注损伤所致的NO及ET水平波动，有一定的保护作用。

舒芬太尼;缺血再灌注损伤;止血带;一氧化氮;内皮素

止血带是临床上四肢手术的常用设备之一，通过人为阻断血流达到减少出血及改善手术视野的目的，但止血带的充气及放气可造成典型的肢体缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury，IRI)的病理生理过程。IRI时，血管内皮功能障碍及血管内皮细胞(vascular endothelial cells，VECs)损伤贯穿始终，并对实质脏器及细胞的损伤产生间接影响。已有研究表明［1］，预处理(preconditioning)能减轻IRI，许多麻醉药物尤其是阿片类(opioid)药物具有明显的药物预处理保护作用，通过调节一氧化氮(nitric oxide，NO)及内皮素(endothelin，ET)的水平减轻损伤。本研究拟行舒芬太尼(sufentanil)预处理，观察舒芬太尼对NO及ET的影响，探讨其对止血带引起的IRI是否能产生有效的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院医学伦理委员会批准，选取2011年3月至2012年3月择期行单侧下肢手术患者60例，术中均使用止血带，年龄18～50岁，男女不限，体重45～75 kg，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，既往无手术麻醉史、心血管及肝肾疾病史、腰椎疾病史、神经精神疾病史及阿片类药物依赖史。术前行心电图、胸片、血常规、肝肾功能、出凝血功能及电解质检查均在正常范围，手术前均未使用阿片类药物、血管活性药物及抗凝药物。按照随机双盲法分为对照组(C组)及舒芬太尼组(S组)，每组各30例。

1.2 麻醉方法所有患者麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg，入手术室后常规开放上肢静脉，接心电及呼吸监护，选择L3～4行硬膜外与蛛网膜下腔联合阻滞，蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因15-20 mg。S组在止血带充气前(T0)给予舒芬太尼0.2 μg/kg，10 min内匀速泵入，C组给予相等剂量的生理盐水泵入。手术过程中除硬膜外间断给予0.75%罗哌卡因3～5 ml外，不给予其他麻醉药物。所有患者均采用肢体远端驱血带驱血，至股骨中上三分之一处时用止血带加压止血，压力为300 mm Hg。

1.3 观察指标记录术中出血量、止血带使用时间及手术时间。于T0、止血带开放即刻(T1)、止血带开放15 min(T2)、止血带开放30 min(T3)、止血带开放1 h(T4)及止血带开放2 h (T5)分别取静脉血5 ml，高速(4000 r/min)离心10 min后分离血浆，置-20℃冰柜保存以备集中检测。NO的测定采用硝酸还原酶法，ET的测定采用放射免疫法，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。记录止血带开放即刻、1、5、10 min及15 min的心率(HR)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理，数据采用均数±标准差()表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用两样本均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及手术情况比较比较两组患者一般资料及手术情况，包括年龄、体重、性别比、术中出血量、止血带使用时间及手术时间，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组各时间点NO及ET比较两组患者T0及T1NO及ET水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05);T2～T5时间点两组NO水平较T0及T1低(P＜0.05)，S组下降幅度较小，高于同时间点C组(P＜0.05);T2～T5时间点两组ET水平较T0及T1高(P＜0.05)，S组上升幅度较小，T2～T4低于同时间点C组(P＜0.05)，T5时间点两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。2.3两组各时间点HR、SBP及DBP比较两组患者开放即刻和开放1 min HR、SBP及DBP组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);开放1、5、10 min及15 min两组的HR均比开放即刻增加(P＜0.05)，而SBP及DBP则降低(P＜0.05);S组开放5 min及10 min时HR较C组低(P＜0.05)，而开放5、10 min及15 min时的SBP及DBP均较C组高(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料及手术情况比较(n=30±s)

表1 两组患者一般资料及手术情况比较(n=30±s)

组别年龄(岁)体重(kg)性别比(男/女)术中出血量(ml)止血带使用时间(min)手术时间(min) C组36.4±7.557.1±7.017/13126.4±24.658.0±13.194.3±18.5 S组37.3±8.157.4±6.816/14130.1±27.256.9±11.996.0±18.8

表2 两组患者NO及ET比较(n=30±s)

表2 两组患者NO及ET比较(n=30±s)

注:与C组比较，aP＜0.05

组别T0T1T2T3T4T5 NO(μmol/L)C组75.31±11.0972.63±10.8256.32±8.5951.11±7.3352.69±7.4854.63±8.07 S组74.82±11.0173.11±10.9168.38±10.24a62.73±9.64a64.77±9.91a68.54±10.05a ET(ng/L)C组78.23±8.6281.14±8.9396.33±10.42102.68±12.3398.36±11.7592.52±10.26 S组79.02±8.7181.02±8.8087.25±9.64a91.31±10.01a88.53±9.93a 88.31±9.67

表3 两组各时间点HR、SBP及DBP比较(n=30±s)

表3 两组各时间点HR、SBP及DBP比较(n=30±s)

注:与C组比较，aP＜0.05

71±689±1197±1496±1487±11 S组73±687±1086±11a85±10a84±9 SBP(mm Hg)C组139±17128±15115±11118±12117±11 S组137±16129±15122±13a130±15a133±16a DBP(mm Hg)C组92±984±770±568±471±5 S组93±986±782±7a79±5a84±6 15 min HR(bps)C组组别开放即刻开放1 min开放5 min开放10 min开放a

3 讨论

虽然肢体IRI的损伤较心、肺等重要器官IRI的损伤更轻，且主要的实质细胞--骨骼肌细胞对损伤的敏感性也远低于其他脏器，但该过程仍是一个典型IRI的病理生理过程，在临床上常需人为的制造这一损伤。已有研究证实［2］，肢体IRI时，骨骼肌能量供应障碍，细胞膜通透性增高，酸性代谢产物堆积，钙离子外流，氧自由基生成增多，细胞膜脂质出现过氧化，再灌注时大量代谢产物、氧自由基等释放入血进入全身循环，白细胞黏附，血小板聚集，各种炎性介质释放，进一步加重再灌注组织的损伤。VECs的损伤在IRI中起重要作用，尤其肢体微循环丰富且血管内皮层菲薄，IRI时极易出现微循环障碍、白细胞黏附及血小板聚集［3］。

药物预处理有一定的保护作用，能减轻IRI的损伤。有关麻醉药物的预处理保护作用研究较为深入，包括阿片类药物、吸入麻醉药(inhalation anesthetic)、丙泊酚(propofol)等都在大量动物实验中证明了该效应，应用于心、肝、肺等重要器官的IRI较为常见，而对肢体保护作用的临床研究较少。丙泊酚［4］、氯胺酮(ketamine)［5］、咪达唑仑(midazolam)［6］等用于止血带所致IRI时，能减少氧自由基生成，减轻脂质过氧化，尤其在全膝关节置换等手术中能产生较为确切的保护效果。

阿片类药物预处理的保护作用主要是由阿片受体(opioid receptor，OR)介导。OR主要分为δ受体、κ受体和μ受体，均为G蛋白偶联受体，在体内分布广泛。动物研究发现［7］阿片类物质能产生舒张血管的作用，该作用是通过NO介导，同时给予NO前体物质L-Arg时作用加强，能被NOS阻断剂LNAME阻断。Ebert等［8］在人体发现舒芬太尼有直接的血管舒张作用，能增加给药侧前臂血流。本研究在止血带充气前给予小剂量舒芬太尼，放气后对NO及ET具有调节作用，正常生理状态下，舒血管因子(NO)与缩血管因子(ET)的合成与释放保持动态平衡，本研究发现止血带造成IRI后NO与ET的平衡被打破，血浆NO合成减少，随着时间的推移ET合成与释放增加，符合IRI时损伤发生发展的过程。给予舒芬太尼有利于维系NO与ET的动态平衡，减轻血管内皮功能障碍，并利于维持生命体征的稳定。本研究初步证实舒芬太尼能减轻肢体IRI后NO与ET的失衡，但具体的量效关系以及延迟性的影响仍有待进一步研究。

［1］徐向辉，常业恬.阿片样物质预处理的心肌保护作用进展．广东医学，2010，31(10):1354-1356．

［2］Sullivan PJ，Sweeney KJ，Hirpara KM，et al.Cyclical ischaemic preconditioning modulates the adaptive immune response in human limb ischaemia-reperfusion injury.Br J Surg，2009，96:381-390．

［3］Champion HC，Bivalacqua TJ，Zadina JE，et al.Role of nitric oxide in mediating vasodilator responses to opioid peptides in the rat．Clin Exp Pharmacol Physiol，2002，29(3):229-232．

［4］张晓勇，孙金龙.异丙酚静脉麻醉对止血带引起的再灌注损伤的影响．实用医学杂志，2007，23(8):1238-1239．

［5］衣玉胜，贾忠凤，殷积慧.氯胺酮、异丙酚对全膝关节置换术病人血MDA和SOD的影响．现代医药卫生，2007，23(3): 319-320．

［6］张赤，王焱林，万德宁.咪唑安定对缺血/再灌注心肌c-fos基因表达的影响．中华麻醉学杂志，2003，23(5):393．

［7］Boos CJ，Blann AD，Lip GY.Assessment of endothelial damage/ dysfunction:a focus on circulating endothelial cells．Methods Mol Med，2007，139:211-224．

［8］Ebert TJ，Ficke DJ，Arain SR，et al.Vasodilation from sufentanil in humans．Anesth Analg，2005，101(6):1677-1680．

The influence of sufentanil to ischemic reperfusion injury of limbs after using tourniquet in patients

XU Xiang-hui，ZHANG Jin-zhi，ZHANG Dong-mei，et al．Department of Anethesiology，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo investigate the changes of NO and ET levels influenced by sufentanil to ischemic reperfusion injury of limbs after using tourniquet in patients.MethodsSixty cases undergoing lower limb surgery with tourniquet were chosen and divided into two groups with thirty cases each randomly.Group S was

sufentanil 0.2 μg/kg before tourniquet inflation，while group C was received NS.Blood samples were collected at before inflation(T0)，tourniquet releasing(T1)，15 minutes after releasing(T2)，30 minutes after releasing(T2)，1 hour after releasing(T4)and 2 hour after releasing(T5)to detect NO and ET.HR，SBP and DBP were recorded at just releasing，1 minute after releasing，5 minutes after releasing，10 minutes after releasing and 15 minutes after releasing.ResultsNO and ET of two groups at T2～T5were significantly different compared to T0and T1(P＜0.05)，NO of group S was higher at T2-T5(P＜0.05)while ET was lower at T2～T4(P＜0.05).HR of two groups were increased(P＜0.05)after releasing while SBP and DBP were decreased(P＜0.05).HR of group S was lower when 5 minutes and 10 minutes after releasing(P＜0.05)，but SBP and DBP of group S was higher when 5 minutes，10 minutes and 15 minutes after releasing(P＜0.05). ConclusionSufentanil could moderates the changes of NO and ET after ischemic reperfusion injury of limbs of using tourniquet and appears protection．

Sufentanil;Ischemic reperfusion injury;Tourniquet;Nitric oxide;Endothelin

518036深圳，北京大学深圳医院麻醉科(徐向辉张锦枝张燕王立昌);银川，宁夏医科大学附属医院麻醉科(张冬梅)

徐向辉E-mail:xianghuixu@yahoo.com.cn