沈国华 汪志良

（上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心 上海 200030）

抗菌药物临床应用广、品种多，其广泛使用给人类防治感染性疾病带来了很大益处。但抗菌药物的滥用、药源性疾病的增多、细菌耐药菌株的出现给患者健康乃至生命也造成了重大的影响。因此，如何合理地使用抗菌药物越来越受到关注，2011年，卫生部为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，制定了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心药剂科根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对门诊抗菌药物处方进行专项抽查点评，对处方的不合理用药现象进行分析和评价，以了解本中心抗菌药物合理用药情况，为临床合理用药及处方规范管理提供参考，从而保障用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2011年1-11月本中心门诊处方35 247张，对其中3 701张使用抗菌药的处方，调查患者的诊断、用药情况等，统计抗菌药物的名称、用法、联合用药等并进行分析。

1.2 方法

按月对处方分类，统计抗菌药物处方占抽查处方的百分比并按《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物处方进行点评，评价处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等），分析用药合理性。

2 结果

2.1 抗菌药物处方比例

共抽取2011年1-11月门诊处方35 247张，经统计，使用抗菌药物处方为3701张，占10.5%。每月抗菌药物处方比例见表1。

表1 每月抗菌药物处方比例

2.2 抗菌药物处方不合理用药情况

对3 701张抗菌药物处方进行点评，其中不合理处方162张，占4.4%。结果见表2。

表2 抗菌药物处方不合理用药情况

3 讨论

3.1 抗菌药物使用比例

由表1可见，2011年1-6月本中心门诊抗菌药物使用比例从14.9%逐渐下降至8.9%，7-11月在9.5%上下波动。根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，本中心抗菌药物使用基本合理。

3.2 不合理用药情况

3.2.1 超权限使用

如阿莫西林克拉维酸钾片，根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）、《上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录》，阿莫西林克拉维酸钾片为特殊使用类，主任医师方可开具，而开具处方的医师为主治医师，属超权限使用。通过电脑HIS系统抗菌药物权限的设置，可避免此种情况的发生。

3.2.2 超限用适应证使用

如阿奇霉素注射剂。根据《上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录》，阿奇霉素注射剂的限用适应证、人群及其他为：社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染。处方诊断为支气管炎，超阿奇霉素注射剂限用适应证使用，且诊断不规范。轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

3.2.3 诊断与用药不符

如诊断为上呼吸道感染，处方开具头孢克洛胶囊。上呼吸道感染多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。如诊断为高血压，处方开具替米沙坦片、头孢拉定胶囊。处方中出现诊断与用药不符，分析其原因可能为：一是无指征用药，二是缺少诊断或诊断不完善。

3.2.4 漏签名盖章

打印的电子处方、修改处无医师签字或未注明修改日期。

3.2.5 微生态制剂与抗菌药物联用

如培菲康与头孢拉定合用，两者药效都降低。因此微生态制剂与抗菌药物联合使用时，应间隔2～3 h使用为宜。

3.2.6 用法不合理

盐酸克林霉素的正确用法应为0.6 g加入到不少于100 ml液体中缓慢静脉滴注，而实际上却是将药物1.2 g加入到100 ml液体中静脉滴注。用药中还应考虑经济性原则，如个别中、重度感染的患者在感染控制后从注射给药转换为口服给药，不仅能维持疗效，还可提高患者的依从性。

3.2.7 用量不合理

左氧氟沙星属浓度依赖性抗菌药物，每日剂量可一次使用。如诊断为尿路感染，根据药品说明书，应为每日1次，每次0.25 g。而实际上却是开成每日2次，每次0.5 g。服用剂量加大、次数增多，不但不会提高药效，反而会增加药品的不良反应。

3.2.8 给药时间不合理

青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药物，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度的时间。由于β-内酰胺类抗菌药物半衰期较短，使用原则上应采用少量多次，即3～4个半衰期给药1次，日用总剂量分3～4次给予。本次抽取的处方中，此类抗菌药物使用很多为每日1次，不符合时间依赖性抗菌药物药动学、药效学特点。

3.2.9 治疗方案不合理

抽查处方发现有一患者反复感染，长期使用抗菌药物，并频繁更换品种，治疗效果不佳。建议在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。